神经内科大病历模版Word格式.docx
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配偶情况
月经史:
初潮年龄
末次月经时间(LMP)或绝经年龄
初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天
经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)
生育史:
(有/无)子个女个
妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情:
家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父:
健在患病已故死因
母:
兄弟姐妹:
子女及其他:
体格检查
T℃P次/分R次/分BP/mmHg
一般情况:
发育:
正常不良超常营养:
良好中等不良恶病质
体型:
消瘦肥胖
面容:
无病容急性慢性病容其他:
表情:
自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位:
自主被动强迫()步态:
正常不正常()
神志:
清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
配合检查:
合作不合作
皮肤黏膜:
色泽:
正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹:
无有(类型及分布)
皮下出血:
毛发分布:
正常多毛稀疏脱落(部位)
温度与湿度:
正常冷干湿弹性:
正常减退
水肿:
无有(部位及程度)肝掌:
无有
蜘蛛痣:
无有(部位数目)其他:
全身浅表淋巴结:
无肿大肿大(部位及特征)
头部:
头颅:
大小:
正常大小畸形:
无有(尖颅方颅变形颅)
其他异常:
压痛包块凹陷(部位)
眼:
眉毛:
稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)
眼睑:
正常水肿下垂挛缩结膜:
正常充血水肿出血
角膜:
正常异常(左右)
眼球:
正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)
巩膜:
无黄染有黄染角膜:
正常异常(左右)
瞳孔:
等圆等大不等左_____mm,右_____mm
对光反射:
正常迟钝(左右)消失(左右)
耳:
耳廓:
正常畸形耳前瘘管其他:
(左右)
外耳道分泌物:
无有(左右性质)
乳突压痛:
无有(左右)听力粗试障碍:
无有(左右)
鼻:
外形:
正常异常()其他异常:
无有(鼻翼扇动分泌物)
鼻窦压痛:
无有(部位:
)
口:
口唇:
红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:
正常异常(苍白出血点)
腮腺导管开口:
正常异常(肿胀脓性分泌物)
舌:
正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)
齿龈:
正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列:
齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—
扁桃体:
无肿大肿大(左I°
Ⅱ°
Ⅲ°
右I°
脓性分泌物)
咽:
(无充血充血淋巴滤泡增生)声音:
正常嘶哑
颈部:
抵抗感:
无有气管:
正中偏移(向左向右)
颈静脉:
正常充盈怒张肝颈静脉回流征:
(阴性阳性)
颈动脉搏动:
正常增强一侧减弱(左右)
甲状腺:
正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬
压痛震颤血管杂音
胸部:
胸廓:
正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸
膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛
乳房:
正常对称异常:
左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)
肺脏:
视诊:
呼吸运动正常异常:
左右(增强减弱)
肋间隙:
正常增宽变窄(部位:
触诊:
语颤正常异常:
左右(增强减弱)
胸膜摩擦感:
无有(部位:
皮下捻发感:
叩诊:
正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音
肺下界肩胛线:
右_____肋间,左_____肋闻
锁骨中线:
右______肋间,左_____肋间
腋中线:
右______肋间,左_______肋间
移动度:
右______cm,左_____cm
听诊:
呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质、部位描写:
啰音无有干性:
鼾音哨笛音
湿性:
粗中细湿啰音捻发音
语音传导正常异常:
减弱增强(部位:
胸膜摩擦音无有(部位:
心脏:
心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有(部位:
心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有(部位时期)
心包摩擦感无有
叩诊:
相对浊音界:
正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)
心相对浊音界
右(CM)
肋间
左(CM)
II
III
IV
V
锁骨中线距前正中线_____cm。
心率:
次/分心律(齐不齐绝对不齐)
心音:
S1正常增强减弱分裂
S2正常增强减弱分裂
S3无有S4无有A2P2
额外心音:
无奔马律(舒张期收缩期前重叠)开瓣音其他
杂音:
无有描述(部位时期强度性质传导)
心包摩擦音:
(无有)
周围血管:
无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉
毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:
腹部:
外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波
腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)
其他异常:
无有(腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝)
柔软腹肌紧张:
)压痛:
无有(部位:
)
反跳痛:
)液波震颤(无有)振水声(无有)
腹部包块无有(部位大小见图示)
特征描述:
肝:
未触及可触及:
大小肋下_____cm剑突下____cm
胆囊:
未触及可触及:
大小_____cm压痛无有Murplay征
脾:
肋下_____cm特征描述:
肾:
未触及可触及:
大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有(部位:
肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:
位于右锁骨中线______肋间
移动性浊音:
阴性阳性肾区叩痛:
无有(左右)
.听诊:
肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)
血管杂音:
无有(部位)
肛门外生殖器:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
正常畸形(侧前后凸)棘突:
压痛叩痛(部位:
)活动度:
正常受限
四肢:
正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩
Lasegue试验(左右)下肢静脉曲张杵状指/趾:
无有(部位及特征:
神 经 系 统 检 查
意识状态:
(清楚一般模糊)精神状态:
一般(清楚模糊)
语言:
(正常不清)语言理解:
记忆:
近记忆远记忆正常/异常
智能:
粗测正常定向力:
时间正常/异常;
地点正常/异常;
人物正常/异常;
(一)脑神经:
嗅神经:
左右(正常一般差)
视神经:
视敏度:
近视力:
左 右 ;
远视力:
左 右 ;
视野:
床旁手试粗测正常眼底:
未窥入
动眼神经、滑车神经、外展神经:
睑下垂:
左,右侧,无,完全,不完全;
眼球:
左,右侧,前凸,后凹,无
同向偏斜:
向左,右侧,无;
瞳孔:
左 mm(=≠)右 mm,位置
形状 光反射:
直接:
左 右 ;
间接:
调节反射:
左 右 ;
辐辏反射:
正常消失;
眼球震颤:
眼球运动:
三叉神经:
感觉:
左 右 ;
角膜反射:
左 右 ;
间接:
运动:
下颌偏向左, 右, 无;
嚼肌:
左 右 ;
颞肌:
左 右 ;
下颌反射:
面神经:
眼裂:
左 mm(=)右 mm, 鼻唇沟:
左, 右侧, 相等,浅
口角:
左 右侧,相等、低;
闭目:
皱额:
佳、 左、 右
鼓气、露齿、吹口哨:
左右位听神经:
耳语:
左右;
Rinne氏试验:
左骨导(>
=<
)气导,右骨导(>
)气导
Weber氏试验:
居中、偏向左、右、不清;
前庭功能:
舌咽神经、迷走神经:
发音、吞咽、咽反射:
左 右
软腭动度:
左 右 ;
悬雍垂:
居中、 偏向:
左、 右侧
副神经:
胸锁乳突肌:
左 右 ;
斜方肌:
左 右 ;
舌下神经:
伸舌偏向:
左 、右、 居中;
萎缩:
舌肌纤颤:
(二)运动功能:
肌肉萎缩:
无 部位:
肌束颤动:
无 部位:
肌力:
左:
肩关节 ;
肘关节 ;
腕关节 ;
指关节 ;
右:
肩关节 ;
左:
髋关节 ;
膝关节 ;
踝关节 ;
趾关节 ;
右:
(5级:
正常肌力;
4级:
能作抗阻力运动,力量较差;
3级:
肢体能抬离床面;
2级:
肢体能在床上移动,但不能抬起;
1级:
有肌肉收缩但无肢体运动;
0级:
完全瘫痪)
肌张力:
不自主运动:
共济运动:
左右
指鼻试验:
快复动作:
快速轮替动作:
肌反击现象:
跟膝胫试验:
闭目难立征 步态:
(三)神经反射:
(-消失、+降低、++正常、+++活跃、++++亢进)
浅深反射:
左 右
左 右
腹壁反射:
上(T7~8)
肱三头肌反射(C6~7)
中(T9~10)
桡骨膜反射(C5~8)
下(T9~10)
膝反射(L2~4)
肱二头肌反射(C5~6)
跟腱反射(S1~2)
锥体束征:
Babinski征
Gordon征
Oppenheim征
Hoffmann征
掌下颌反射:
Chaddock征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直
(四)感觉功能:
浅感觉障碍图:
有 无
深感觉:
位置觉:
音叉震动觉:
节运动觉:
皮层感觉:
皮肤定位觉:
两点辨别觉:
实体觉:
体表图形觉:
其他:
辅 助 检 查
检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院
血常规
粪常规
CSF
CT或MR
其他
初步诊断:
定性:
定位:
医师签名:
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