多发伤院内急救临床路径.ppt

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多发伤院内急救临床多发伤院内急救临床路径路径蔡阳林定义定义nn多发伤多发伤ll同一致伤因素同一致伤因素ll涉及两个或以上解剖部位涉及两个或以上解剖部位颅脑部颅脑部面颈部面颈部胸部胸部腹部腹部骨盆部骨盆部脊柱脊髓部脊柱脊髓部上肢上肢下肢下肢皮肤皮肤创伤后第一个死亡高峰期创伤后第一个死亡高峰期ll创伤后数秒至数分钟内ll主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、和大血管损伤创伤后第二个死亡高峰期创伤后第二个死亡高峰期ll创伤后数分钟至数小时ll多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致创伤后第三个死亡高峰期创伤后第三个死亡高峰期ll创伤后数天至数周ll死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症创伤急救的黄金时间创伤急救的黄金时间ll伤后数分钟至数小时内（第二个死亡高峰期）ll在伤后的数小时内成功处理患者，可以将死亡率、致残率降至最低创伤急救预案创伤急救预案ll急救目标：

保命、保肢（器官）、保功能ll以伤员为中心的急救流程ll规范化、标准化ll科学性：

实践经验与循证医学相结合ll可操作性急救原则急救原则ll优先排查、处理威胁生命的伤情保命保命保肢（器官）保肢（器官）保功能保功能ll快比准确更重要，不能为明确诊断而延误抢救询问病史不是最重要和最必须的询问病史不是最重要和最必须的允许不太重要的误诊和漏诊允许不太重要的误诊和漏诊伤员的分类伤员的分类根据生命体征llRRRR10bpm（110bpm（1岁以下婴儿岁以下婴儿20bpm）29bpmllHR120bpmHR120bpmllSBP90mmHg（70mmHg）SBP90mmHg（70mmHg）llGCS14GCS14伤员的分类伤员的分类根据受伤部位与性质ll头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤ll连枷胸连枷胸ll22处或以上长骨骨折处或以上长骨骨折ll肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤ll腕或踝关节以近离断腕或踝关节以近离断ll骨盆骨折骨盆骨折ll颅骨开放性骨折或凹陷性骨折颅骨开放性骨折或凹陷性骨折ll肢体瘫痪肢体瘫痪ll伴有烧伤的复合伤伴有烧伤的复合伤ll大面积或特殊部位烧伤大面积或特殊部位烧伤伤员的分类伤员的分类ll交通伤交通伤行人行人/自行车手被撞致飞自行车手被撞致飞（滚、拖）离原地（滚、拖）离原地行人行人/自行车手被车撞且当自行车手被车撞且当时车速时车速10km/h10km/h摩托车事故摩托车事故车速车速30km/h30km/h人车分离人车分离撞车事故撞车事故车速车速65km/h65km/h车辆任何部位挤压凹陷车辆任何部位挤压凹陷50cm50cm或乘客侧凹陷或乘客侧凹陷30cm30cm伤员被挤压时间超过伤员被挤压时间超过20min20min伤员被抛离座位伤员被抛离座位同排乘客在事故中即时丧同排乘客在事故中即时丧生生ll坠落伤坠落伤成人从成人从66米高以上（或米高以上（或22层楼层楼高坠落高坠落儿童从儿童从33米（或米（或2233倍患者倍患者身高）以上坠落身高）以上坠落ll机器伤机器伤根据受伤机制伤员的分类伤员的分类根据伤员特殊性ll年龄年龄5555岁或岁或55岁岁ll妊娠妊娠2020周周ll有时限要求的肢体损伤患者有时限要求的肢体损伤患者断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等ll心血管系统疾病患者心血管系统疾病患者ll呼吸系统疾病患者呼吸系统疾病患者ll凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物）凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物）ll免疫抑制者免疫抑制者ll需透析的终末期肾脏病患者需透析的终末期肾脏病患者ll依赖胰岛素的糖尿病患者依赖胰岛素的糖尿病患者ll肝硬化患者肝硬化患者急救预案的启动急救预案的启动ll启动院前院前院内院内ll启动标准级预警级预警级预警级预警创伤急救预警创伤急救预警级预警级预警ll心跳呼吸骤停ll收缩压低（成人90，儿童70）或桡动脉搏动消失llHR120，或出现灌注不足表现ll现场已行气管插管ll膝或肘关节以近的肢体和躯干穿通伤ll胸部顿挫伤，出现连枷胸ll弥漫性腹部压痛创伤急救预警创伤急救预警级预警级预警ll头部钝挫伤伴意识改变，头部钝挫伤伴意识改变，GCS11GCS11，或出现癫痫、，或出现癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等瞳孔不等大、神经定位表现等ll脊柱损伤伴一侧或以上肢体感觉、活动障碍脊柱损伤伴一侧或以上肢体感觉、活动障碍ll腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障碍碍ll不稳定骨盆骨折或不稳定骨盆骨折或22处以上长骨骨折处以上长骨骨折ll行人（包括骑车者）被车撞伤，且年龄在行人（包括骑车者）被车撞伤，且年龄在6565岁以岁以上或上或1313岁以下岁以下ll从从44米以上高处摔下米以上高处摔下创伤急救预警创伤急救预警级预警级预警ll致命性车祸的幸存伤员ll被嵌夹、掩埋的伤员ll所乘坐部位的车身发生明显凹陷的车祸伤员ll从不足4米高处摔下，但GCS14ll头部钝挫伤伴意识改变，GCS为1214，但没有癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等ll行人（包括骑车者）被车撞伤，年龄在14到65岁之间急救预案的响应急救预案的响应ll急诊科ll创伤外科ll放射科ll检验科ll麻醉科ll手术室ll其他专科创伤急救复苏小组创伤急救复苏小组ll高标准配备高标准配备急诊科专科医生急诊科专科医生11名名创伤外科专科医生创伤外科专科医生11名名外科和急诊科住院医生若干名外科和急诊科住院医生若干名急诊科护士若干名急诊科护士若干名检验科技术员检验科技术员11名名放射科技术员放射科技术员11名名ICUICU护士护士11名名麻醉师麻醉师11名名手术室护士手术室护士11名名保安若干名保安若干名创伤急救的响应创伤急救的响应nn急诊科急诊科ll医生（医生（11）ll护士（护士（3344）气道管理气道管理其他管道管理其他管道管理治疗（采血、给药）治疗（采血、给药）记录记录ll技术员（技术员（1122）暴露暴露仪器仪器制动制动搬运搬运nn创伤外科创伤外科ll医生（医生（11）ll护士（护士（11）nn放射科放射科ll技术员（技术员（11）nn检验科检验科ll技术员（技术员（11）nn手术麻醉中心手术麻醉中心ll麻醉师（麻醉师（11）ll护士（护士（11）nn其他相关科室其他相关科室ll普通外科普通外科ll神经外科神经外科ll骨科骨科ll心胸外科心胸外科以病人为中心，统一指挥，团队协作以病人为中心，统一指挥，团队协作伤员诊治流程伤员诊治流程病史体格检查辅助检查诊断处理ll检查处理再检查再处理ll筛检危及生命的伤情基本生命支持（救命）基本生命支持（救命）从头到脚全面检查从头到脚全面检查高级生命支持（保命保肢，减少伤残）高级生命支持（保命保肢，减少伤残）生命支持生命支持Airway（气道）Breath（呼吸）Circulation（循环/出血）Disability（意识与神经功能）Exposure/Environment（暴露/环境控制）基本生命支持（基本生命支持（BasicLifeSupportBLS）llA:

气道管理llB:

供氧和通气llC:

心肺复苏、止血、补液llD:

脊髓保护（颈托、硬背板）llE:

保温高级生命支持高级生命支持（AdvancedTraumaLifeSupportATLS）ll气道与通气ll抗休克ll受伤部位的处理胸部胸部腹部腹部头颅头颅脊柱脊髓脊柱脊髓骨盆与四肢骨盆与四肢创伤后因气道问题而造成早期死亡创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因的原因ll没有意识到开放气道的必要性ll无法建立一个开放的气道ll没有意识到建立了错误的气道ll已经建立好的气道移位ll没有意识到通气的重要性ll胃内容物的反流、误吸气道与通气气道与通气谁需要气道保护ll昏迷昏迷ll严重颌面部骨折严重颌面部骨折ll有气道吸入危险者有气道吸入危险者出血出血呕吐呕吐ll有气道阻塞危险者有气道阻塞危险者颈部血肿颈部血肿喉、气管损伤喉、气管损伤呼吸时出现海鸥音呼吸时出现海鸥音谁需要辅助通气ll呼吸困难呼吸困难/暂停暂停神经肌肉瘫痪神经肌肉瘫痪昏迷昏迷ll通气功能不足通气功能不足呼吸急促呼吸急促低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症紫绀紫绀ll需要过度通气需要过度通气严重闭合性颅脑外伤神经功严重闭合性颅脑外伤神经功能急剧恶化能急剧恶化所有创伤患者均可能存在或将会出现气道阻塞所有创伤患者均可能存在或将会出现气道阻塞气道与通气气道与通气ll出现气道阻塞的临床表现时，需立即建立通畅的气出现气道阻塞的临床表现时，需立即建立通畅的气道和充分供氧。

有怀疑时，道和充分供氧。

有怀疑时，“宁可杀错不可放过宁可杀错不可放过”llGCSGCS评分评分88分，则应立即行气管内插管分，则应立即行气管内插管ll脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的ll通畅气道的维持通畅气道的维持鼻咽通气管鼻咽通气管口咽通气管口咽通气管气管插管气管插管环甲膜（气管）切开环甲膜（气管）切开ll施行各种操作时必须注意保护颈椎施行各种操作时必须注意保护颈椎休克：

失血量的估计休克：

失血量的估计度度度度度度度度度度度度度度度度失血量（失血量（失血量（失血量（ml）ml）75075075075015001500150015002000200020002000失血量（血失血量（血失血量（血失血量（血容量）容量）容量）容量）151515153030303040404040PP100100100100120120140140BPBP正常正常正常正常正常正常正常正常下降下降下降下降下降下降下降下降脉压脉压脉压脉压正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降下降呼吸呼吸呼吸呼吸1414202020203030303040403535尿量（尿量（尿量（尿量（ml/h）ml/h）303020203030551515无尿无尿无尿无尿精神状态精神状态精神状态精神状态轻微烦躁轻微烦躁轻微烦躁轻微烦躁轻度烦躁轻度烦躁轻度烦躁轻度烦躁明显烦躁明显烦躁明显烦躁明显烦躁神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊神志模糊意识不清意识不清意识不清意识不清液体复苏（液体复苏（液体复苏（液体复苏（33：

11原则）原则）原则）原则）晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液、血制晶体液、血制晶体液、血制晶体液、血制品品品品晶体液、血制晶体液、血制晶体液、血制晶体液、血制品品品品休克：

紧急液体复苏休克：

紧急液体复苏ll输液通路输液通路首选双侧前臂或肘部浅静脉（首选双侧前臂或肘部浅静脉（1616针头或更粗）针头或更粗）中心静脉插管中心静脉插管静脉切开静脉切开（胫骨）骨骼腔（用于小儿）（胫骨）骨骼腔（用于小儿）ll输液种类输液种类温（温（3939）晶体液）晶体液ll输液量输液量首剂：

成人首剂：

成人112L2L，儿童，儿童20ml/kg20ml/kg（速度尽可能快，必要（速度尽可能快，必要时加压输注）时加压输注）预计晶体液量：

预计晶体液量：

33：

11法则法则效果评估最初液体复苏反应效果评估最初液体复苏反应ll快速反应ll短暂反应ll极少或无反应对最初液体复苏的反应对最初液体复苏的反应快速反应快速反应快速反应快速反应短暂反应短暂反应短暂反应短暂反应极少或无反应极少或无反应极少或无反应极少或无反应生命征生命征生命征生命征恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常短暂改善，再次出短暂改善，再次出短暂改善，再次出短暂改善，再次出现血压下降和心率现血压下降和心率现血压下降和心率现血压