老人委托书.doc
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老人委托书.doc
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老人入住协议书
甲方(养老机构):
名称:
住所地:
法定代表人:
联系电话:
乙方(住养老人):
姓名性别年龄身份证号住所地(户口所在地):
丙方(近亲属/或乙方的原工作单位):
(近亲属)姓名性别年龄身份证号现住所地
与乙方关系联系电话(原单位)名称地址联系人联系电话
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事,本着协商的原则,同意签订下列服务协议:
一、甲方为取得衡水市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。
乙方自愿要求入住甲方,接受甲方提供的养老服务。
丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任,并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
二、本协议不约定有效期限,如无本协议终止情况/或无解除协议的条款出现,即可无期限使用。
三、甲方的义务和权利
1、根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力,确定护理等级。
并根据乙方入住期间上述变化,及时通知丙方更变护理等级,调整入住时的房间和床位。
2、乙方在甲方入住期间,如病重认为应当送医院就诊的,应及时通知丙方带其外出就诊。
紧急情况下,可直接送乙方至医院治疗。
上述产生的一切费用均由乙方自理。
3、如乙方/或丙方需委托甲方发放药物,乙方需签订委托书并有交接手续,(如甲方接受委托,见附件①“委托发放医疗药品约定”)。
乙方使用药物后如出现异常反应,甲方有权紧急处置但不负因此而产生的责任。
4、乙方因疾病或其他原因出现精神异常,可能会伤害自身或他人时,可先采取必要的安全保护约束性措施,并立即通知丙方携其外出就医。
5、乙方在甲方入住期间,造成的意外(如自杀、摔伤、骨折、噎食、烫伤、突发猝死等)事故,甲方不承担负责。
6、为乙方制作个人信息卡,内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等,供乙方外出时使用。
四、乙方的权利和义务
1、入住甲方时,应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前用药情况,不得隐瞒有关病史。
2、有权依据养老护理等级、获得甲方提供的相应服务。
并按时向甲方交付各项规定的费用。
3、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度,配合甲方的管理,应与同居的其他老人和睦相处。
4、贵重物品不宜带入院内,如自行保管遗失自负。
5、未经甲方许可,不得擅自带入家用电器。
6、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定:
㈠如护理等级为二级或三级,可自行决定离院外出,但必须办理请假手续,并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任;
㈡如护理等级为一级以上(含一级),不宜离院外出,如外出需有丙方代为提出并办理相关手续(见附件③“老人外出约定”),外出期间的安全应有其本人及丙方负责。
7、连续请假外出超过60天,甲方不再为其保留床位并解除本协议。
五、丙方的权利和义务
1、在乙方入住甲方时,向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况,不得隐瞒有关病史(见附件④“老人病史介绍”)。
2、应关心乙方在院情况,定期探望,并及时提供所需生活用品。
探望时所带食物应保证质量,防止因乙方使用不洁食物致病。
3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜的电话、信件、病危通知时,应及时回复并将处理结果告知甲方,或配合甲方共同处理。
4、如乙方因病需要外出就医,应按甲方要求,及时送乙方到相关医院就诊。
就诊后送回甲方时,应如实告知就医情况和医生的处理意见,不得隐瞒有关事实。
5、乙方入住甲方期间,应承担监护人应当承担的职责,按月缴纳所有费用。
6、有权了解乙方在院情况,并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出意见并进行监督。
7、联系方式如有变动(联系人/或地址、电话)应立即告知甲方,如由此造成联系中断,其后果自负。
8、乙方在甲方办理了出院手续或死亡后,丙方要及时清理乙方物品、结清一切费用并承担善后事宜。
六、费用结算方式
1、协议签订之日,应预缴住院保证金元,医疗备用金元,上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清。
2、每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。
首月费用应在入住当日支付,以后每月以当月10日前付清。
托管费、护理费的收费标准以现行的物价规定及护理等级而定(专护等级的护理费按物价规定以面议为准),其它以约定标准收费;
3、入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天(含15天)的费用(托管费、护理费)减半支付,超过15天的,应全额支付。
4、请假外出不足1个月的,托管费和护理费全额支付。
满1个月的,托管费(床位费)应全额支付,护理费可按日计算;伙食费等费用则应据实计算。
5、如因健康原因护理级别改变后,护理等级以“护理等级变更动态表”为准(见附件⑤“护理等级变更动态表”)。
同时需对相关的费用作出相应的调整。
七、符合下列条件本协议终止:
1、甲方被依法撤销或因其他原因终止的2、乙方死亡的。
3、出现其它表明本协议已经无法继续履行的事项。
八、在履行本协议期间、如发生下列情况之一的,甲方有权解除协议
1、乙方和/或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果的;
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安全的;3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病;4、乙方无法适应集体生活的;
5、乙方和/或丙方无理拖欠费用超过(含)2个月的;
6、乙方和/或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经产生不良后果的;7、存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
九、违约责任
1、乙方和丙方如违反本协议约定,未按时付清服务费用,则应按银行贷款利息支付违约金。
2、任何一方因违反本协议规定的其他义务,造成相对方或第三方人身或财产损失的,应承担赔偿责任。
十、争议的解决
协议各方如发生争议,应本着互谅互让的原则,通过协商解决,如解决不成,可向人民法院提起诉讼。
十一、附件是对本协议的补充条款的具体说明,它是协议的一部分具有同等法律效力。
十二、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:
年月日乙方:
年月日丙方:
年月日篇二:
老人赡养协议书范文
老人赡养协议书范文(2013最新版)
家庭老人赡养协议书被赡养人姓名
父亲:
————母亲:
————
赡养人姓名
长子:
——————次子:
————
为维护被赡养人合法权益,切实保障被赡养人的晚年生活,根据有关法律规定,赡养人和被赡养人签订如下养协议。
第一条赡养的基本原则
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务,各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私,禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。
赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务,赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。
被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
2、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下,按照自愿、量力的原则,给赡养人及家庭以帮助,酌情减轻赡养人的负担。
被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助,但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护,未经被赡养人同意或者授权,赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除。
经被赡养人同意由赡养人出资翻建的,应当明确被赡养人享有的产权和居住权。
4、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由,被赡养人有权携带自有财产再婚;赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化为由,强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产,或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。
被赡养人再婚的,赡养人仍有赡养的义务,不得以此为借口不尽赡养义务。
5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。
被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配,赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。
赡养人中经济条件较好
的,可以对被赡养人适当多增加赡养费,经济条件较差的,在征得被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。
第二条:
赡养人的主要义务
1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品,所需费用由赡养人共同承担。
赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁,被赡养人单独居住的由当期赡养人负责,被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。
当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人,当轮到具体的赡养人时,该赡养人即为当期赡养人。
2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构,保证被赡养人吃饱、吃好,保证每周至少有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。
食品的购买、烹饪和餐具的清洗,被赡养人单独居住的,由当期赡养人负责;被赡养人同赡养人共同居住的,由同住赡养人负责。
被赡养人对膳食有特殊要求的,应尽量满足被赡养人的要求。
被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪的,所需费用由赡养人共同承担,在征得被赡养人同意的情况下,赡养人可以提供粮食、蔬菜以及柴、米、油、盐等实物。
3、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。
赡养人应当妥善安排被赡养人的住房,不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。
被赡养人单独居住的,如房屋损毁,赡养人应负责及时维修,确保被赡养人的住所不破、不漏,卫生整洁,费用由赡养人共同承担。
如被赡养人租赁房屋居住的,房租由赡养人共同承担。
因房屋拆迁被赡养人没有居住房屋的,被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。
被赡养人的拆迁补偿款任何赡养人不得截留、侵占。
4、如被赡养人不能自行出行,赡养人应安排时间负责被赡养人出行,所需交通费由当期赡养人承担。
被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。
被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。
5、被赡养人生病,赡养人应及时给予医治,并负责生活照料与护理。
被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责,就近购买。
被赡养人大病需住院治疗的,应就近治疗。
被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理,没有时间或条件亲自护理的,由当期赡养人聘请专人护理。
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