儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗.pptx
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儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗.pptx
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儿童慢性咳嗽诊断和治疗河北省儿童医院高文杰内容一.慢性咳嗽的分类及定义二.慢性咳嗽的病因治疗及鉴别诊断三.慢性咳嗽的诊断思路四.慢性咳嗽的诊治流程一.咳嗽的分类按病程分急性咳嗽22周周亚急性咳嗽2-444周周.按病因分特异性咳嗽病因明确病因明确非特异性咳嗽病因未明(病因未明(狭义上的慢性狭义上的慢性咳嗽咳嗽).按有无痰分湿咳湿咳/干干咳咳慢性咳嗽(狭义)的定义以咳嗽为主要或唯一症状咳嗽时间大于4周胸部X线检查无明显异常二.慢性咳嗽的病因及鉴别诊治年龄特征引起慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽病因儿童慢性咳嗽病因中国儿童慢性咳嗽病因构成比(中国儿童慢性咳嗽病因构成比(N=4529)陆权,等.中华儿科杂志,2012,50
(2):
83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘(CVA)上气道咳嗽综合征(UACS)感染后咳嗽(PIC)胃食管返流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽(PC)其他原因非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)变应性咳嗽(AC)、药物性咳嗽(DC)、耳源性咳嗽(EC)多病因慢性咳嗽
(一)咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)1.咳嗽持续4周,常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重,以干咳为主,不伴有喘息2.临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性诊断基本条件1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2016,54(3):
167-181.CVA治疗治疗2受体激动剂在诊治中有着突出地位,受体激动剂在诊治中有着突出地位,治疗治疗1周应有效周应有效,(2周无效,重新评估)ICS+白三烯受体拮抗剂ICS+LABA(效果最佳)疗程至少疗程至少8周周ICSICS与与SABA/LABASABA/LABA联用更具优势联用更具优势2受体激动剂受体激动剂高剂量吸入激素高剂量吸入激素加强激素受体敏感性加强激素受体敏感性促进气道细胞膜上促进气道细胞膜上2受体合成受体合成抗炎解痉抗炎解痉舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌抑制抑制气气道道高高反应反应性性减轻炎症介质释放减轻炎症介质释放减少局部微血管渗漏减少局部微血管渗漏缓解缓解支气管支气管痉挛痉挛控制气道非特异性炎症控制气道非特异性炎症咳嗽的诊断与治疗指南,中国,2015
(二)上
(二)上气道咳嗽综合征气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACsupperairwaycoughsyndrome,UACs)学龄前及学龄期慢性咳嗽第二位原因。
各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。
临床特点及诊断线索1.1.持续咳嗽持续咳嗽44周,伴有白色泡沫痰周,伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎过敏性鼻炎)或或黄绿色脓痰黄绿色脓痰(鼻窦炎鼻窦炎),咳嗽以晨起或体位变化时为甚,咳嗽以晨起或体位变化时为甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状。
状。
2.2.咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,咽后壁滤泡明显增生,有时可见鹅卵石样改变,或见黏液样或脓性分泌物附着。
或见黏液样或脓性分泌物附着。
3.3.鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦xx线片或线片或CTCT片片可有助于诊断。
可有助于诊断。
UACS治疗过敏性鼻炎喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色,黏膜表面有水样黏液常见合并症:
结膜炎、鼻窦炎结膜炎、鼻窦炎治疗:
抗组胺药物,鼻喷糖皮质激素治疗或联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗BarbiE,etal.PediatricAllergyandImmunology,2007,18(supple):
22-24中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎影像鼻窦炎影像u诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患的每位患者都应该作鼻窦影像学者都应该作鼻窦影像学检查检查u现有文献显示,现有文献显示,几乎几乎100%100%鼻窦炎患鼻窦炎患者影像学检查异常者影像学检查异常SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:
991997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:
640647UACS治疗鼻窦炎鼻窦炎治疗治疗抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗UACS治疗增殖体肥大增殖体肥大临床临床特点与特点与诊断线索诊断线索可伴有扁桃体肿大,常导致上气道梗阻,张口呼吸,睡眠障碍可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗治疗根据增殖体肥大程度,轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂13月并观察疗效,无效可采取手术治疗(三)(三)呼吸道感染后咳嗽呼吸道感染后咳嗽呼吸道感染后咳嗽呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PICpost-infectiouscough,PIC)概念概念急性呼吸道感染后气道上皮坏死、脱落或化生,完整性破坏一过一过性性气道高反应性气道高反应性咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断临床特点与诊断近期有明确的呼吸道感染病史咳嗽以干咳为主,或少量白色黏痰,具有一定的自限性(8周)胸片正常,或仅有纹理增多肺功能正常中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5治治疗疗:
通常具有自限性,症状严重时:
通常具有自限性,症状严重时ICS白三烯受体拮抗剂申昆玲,等.临床儿科杂志.2011;29
(1):
86-91.PratterMR,etal.Chest,2006,129(1Supple):
72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):
715-720(四)(四)过敏过敏/变应性咳嗽变应性咳嗽(allergic/atopiccough,ACallergic/atopiccough,AC)1、临床特点与诊断线索、临床特点与诊断线索刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均可咳嗽具有特应性体质,过敏原检测阳性,或TIgE/SIgE增高肺功能正常,胸片正常,BHR:
激发试验阴性,支气管扩张剂无效无效2、治疗治疗抗组胺口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素FujimuraM,etal.Thorax,2003,58
(1):
14-18中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5(五)嗜酸性粒细胞性支气管炎(NAEB)临床特点与诊断线索临床特点与诊断线索以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症,痰中嗜酸性粒细胞3.0%肺功能、胸片正常,支气管激发试验检测阴性,支气管扩张剂无效支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。
DicpinigaitisPV.Chest,2006,129(1Supple):
75S-79S中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5(五)嗜酸性粒细胞性支气管炎(五)嗜酸性粒细胞性支气管炎(NANAEBEB)治疗治疗口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素,连续4周以上,有专家建议至少6月(六)胃食管返流性咳嗽(六)胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERCgastroesophagealrefluxcough,GERC)临床特点与诊断阵发性阵发性干咳干咳,可有少许痰液,可为唯一表现咳嗽大多发生在夜间夜间进食后咳嗽加重24h食道下端PH监测阳性(Demeester积分):
金标准JuchetA,etal.ArchPediatr,2001,8(suppl3):
629-634中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERCgastroesophagealrefluxcough,GERC)治疗治疗调整饮食方式:
少量多餐睡眠姿势:
半卧位或俯卧前倾30度制酸剂:
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(年长儿)促胃动力药物(七)七)七)七)心因心因心因心因/习惯性咳嗽习惯性咳嗽习惯性咳嗽习惯性咳嗽(psychogeniccoughpsychogeniccough)临床特点临床特点由于心理问题/或有意清喉,引起咳嗽日间咳嗽,夜间夜间/专注于专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状年龄较大的学龄儿童,女性发生率更高体检一般无异常,肺功能正常一般为排他性排他性诊断治疗治疗暗示、心理,抗焦虑中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5(八)药物诱发的咳嗽血管紧张素转化酶抑制剂(如卡托普利)、肾上腺素受体阻断剂(如心得安)等药物可以诱发慢性咳嗽持续性干咳夜间或卧位时加重停药37天咳嗽可明显减轻乃至消失(九)耳源性咳嗽2%4%具有迷走神经耳支,当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽(十)多病因的慢性咳嗽多病因的慢性咳嗽复杂性和可变性,有些病因彼此间是有重叠的占总病例数的8.54%:
UACS+CVAPIC+UACS中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):
1-5需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
(一)先天性呼吸道或心血管疾病主要是1岁以内小婴儿先天性气道软化、发育异常、食道-气管漏、血管环、支气管肺囊肿、隔离肺、纤毛运动障碍支气管软化气管狭窄气管性支气管支气管桥肺动脉吊带
(二)儿童异物吸入异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊有20%在异物吸入后1周以上才就诊吸入物中食物约占80%花生、豆类、糖果等对儿童尤其是婴幼儿慢性咳嗽,尤其是难治性,既是无明确异物吸入史,胸部影像学检查无异常发现,也应考虑支气管异物的可能。
(三)特定病原体引起的呼吸道感染多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽,一旦明确诊断,则归属特异性咳嗽(四)迁延性细菌性支气管炎(protractpersistentbacterialbronchitis,PBB)是儿童特异性慢性湿嗽的病因之一,是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染,引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(如气道软化)等密切相关PBB临床特征和诊断线索:
湿性咳嗽持续4周CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张,但很少有肺过度充气支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高(或)细菌培养阳性抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转排外其他原因PBB治疗抗菌药物可优先选择阿莫西林-克拉维酸钾2代以上头孢阿奇霉素口服通常疗程要2-4周(五)儿童抽动症咳嗽特点:
持续性清嗓子样干咳、咳声短暂高亢、可伴有怪声,入睡后不咳可伴或不伴有眨眼、耸肩、摇头等可受精神因素影响抗感染、抗过敏治疗无效治疗:
地牡宁神口服液、腺苷三.慢性咳嗽的诊断思路诊断方法:
病史询问体格检查辅助检查慢性咳嗽的病因诊断遵循原则1.重重视视病史病史2.先考虑常见病,再考虑少见病先考虑常见病,再考虑少见病3.根据病史根据病史选择选择有关有关检查检查,由,由简单简单到复到复杂杂;4.诊诊断和治断和治疗疗两者两者应应同步或同步或顺顺序序进进行。
行
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