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哮病哮病辽宁中医药大学中医内科教研室辽宁中医药大学中医内科教研室董志刚董志刚概述概述一、概念:
一、概念:
哮病是一种发作性发作性的痰鸣气喘痰鸣气喘疾患。
发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧喘息不能平卧,严重者每、可致喘脱。
二、古代文献摘要二、古代文献摘要1、病名:
内经称“喘鸣喘鸣”哮吼、齁哮吼、齁。
金匮要略则称为“上气”。
诸病源候论又称作“呷嗽呷嗽”元代朱丹溪:
首提“哮喘哮喘”病名,简称哮病。
2病因病机及治疗元代朱丹溪阐明病机专主痰。
治疗提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
三、讨论范围三、讨论范围本篇所论哮病是一种发作性痰鸣,气喘疾病,属于痰饮病的“伏饮”。
西医学的支气管哮喘(感染性,过敏性,运动性,神经性)、嗜酸性粒细胞增多症,或其它急性肺部过敏性疾患引起的哮喘均可按本病证辨证施治。
病因病机病因病机一、病理因素一、病理因素以痰为主以痰为主二、发作期基本病机二、发作期基本病机宿痰内伏于肺(宿痰内伏于肺(“伏痰伏痰”)遇感引触,)遇感引触,痰随气升,气因痰阻,痰气互结,壅塞气痰随气升,气因痰阻,痰气互结,壅塞气道,肺管狭窄,肺失宣降,痰气相击,而道,肺管狭窄,肺失宣降,痰气相击,而致痰鸣气喘。
致痰鸣气喘。
三、发作时的病理环节三、发作时的病理环节痰阻气闭,以邪实为主。
痰阻气闭,以邪实为主。
四、病因四、病因1外邪侵袭:
风寒,风热壅阻于肺,肺不布津津凝成痰2饮食不当过食生冷过食生冷寒饮内停,上干于肺,壅塞气道而发。
嗜食甘肥嗜食甘肥积痰蒸热,上干于肺,壅塞气道而发。
海膻发物海膻发物脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅塞气道而发。
3、体虚病后:
病后肺虚,素质不强肾虚肺不布津,肾阴虚火旺五、诱因五、诱因外感,饮食,情志,劳倦。
外感,饮食,情志,劳倦。
六、病理性质六、病理性质本虚标实。
本虚标实。
标实为痰浊,本虚为肺、脾、肾虚。
标实为痰浊,本虚为肺、脾、肾虚。
发作期:
以邪实为主发作期:
以邪实为主缓解期:
以正虚为主缓解期:
以正虚为主肺肾两虚、肺脾两虚肺肾两虚、肺脾两虚大发作期:
正虚邪实并见大发作期:
正虚邪实并见七、病机演变:
七、病机演变:
1病因于寒,素体阳虚,痰从寒化,属寒痰为患,则发为冷哮冷哮;2病因于热,素体阳盛,痰从热化,属痰热为患,则发为热哮热哮;3痰热内郁,风寒外束,可以表现为外寒内热的寒包热哮寒包热哮;4痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发者则表现为风痰哮风痰哮;七、病机演变:
七、病机演变:
5反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足者,可表现为虚哮虚哮。
6哮病大发作,或发作呈持续状态,邪实与正虚错综并见,肺肾两虚,心阳受累,严重者可发作“喘脱喘脱”危候。
7长期不愈,反复发作,肺病及脾肾心,致肺气胀满,不能敛降之肺胀肺胀。
诊断诊断一、临床特征:
一、临床特征:
1先兆:
发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。
先兆:
发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。
2表现表现:
喉中有哮鸣声,呼气性呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后自行或治疗缓解。
3.缓解后:
缓解后:
如常人,或稍感疲劳、纳差。
但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣甚至在大发作时持续难平,出现喘脱。
4病史及诱因:
病史及诱因:
多与先天禀赋有关,家族中可有哮喘史。
呈反复发作性。
常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。
5体征:
征:
两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿罗音。
诊断诊断二、理化检查二、理化检查血中嗜酸性粒细胞增高,痰检有大量嗜酸性粒细胞。
胸部X线检查,一般无特殊改变,久病可见肺气肿体征。
鉴别诊断鉴别诊断一、喘证喘证哮病和喘证都有呼吸急促的表现,但哮必兼喘,而喘未必兼哮哮必兼喘,而喘未必兼哮。
哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
二、支饮支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病情时轻时重,发作与间歇的界限不清,咳和喘重于哮鸣。
辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点1辨虚实辨虚实本病属邪实正虚;发时以邪实为主,未发时以正虚为主。
2分寒热分寒热在分清虚实基础上,实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。
二、治疗原则二、治疗原则发作时治标,平时治本发作时治标,平时治本发作时攻邪。
寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,表证明显者兼以解表,平时治本当分阴阳,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法。
寒热虚实错杂者,当兼以治之。
三、分证论治三、分证论治(一一)发作期发作期1、冷哮证、冷哮证主症主症:
喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,次症次症:
咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,形寒怕冷,天冷或受寒易发,口不渴或渴喜热饮,面色青晦,舌脉舌脉:
舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
治法:
治法:
宣肺散寒,化痰平喘。
代表方:
射干麻黄汤或小青龙汤代表方:
射干麻黄汤或小青龙汤加减。
、2热哮证热哮证主症:
主症:
喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,兼症兼症:
咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,面赤,或有身热,口苦,口渴喜饮,汗出,甚至有好发于夏季者,舌脉:
舌脉:
舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑。
治法治法:
清热宣肺,化痰定喘。
代表方:
定喘汤或越婢加半夏汤代表方:
定喘汤或越婢加半夏汤加减3寒包热哮证寒包热哮证主症主症:
喉中哮鸣有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,次症次症:
或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干,舌脉舌脉:
舌苔白腻罩黄,舌尖边红,脉弦紧。
治法:
治法:
解表散寒,清化痰热。
代表方:
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤代表方:
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。
4风痰哮证风痰哮证主症:
主症:
喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,次症次症:
或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,起病多急,常倏忽来去,面色青黯,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作,舌脉舌脉:
舌苔厚浊,脉滑实。
治法治法:
祛风涤痰,降气平喘。
代表方:
三子养亲汤代表方:
三子养亲汤加味。
5虚哮证虚哮证主症主症:
喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁次症:
次症:
甚则持续喘哮,口唇、爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,形寒肢冷或烦热,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,舌脉舌脉:
舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。
治法治法:
补肺纳肾,降气化痰。
代表方:
平喘固本汤代表方:
平喘固本汤加减附:
喘脱危证附:
喘脱危证哮病反复久发,喘息鼻煽,张口抬肩,气短息促,烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油,脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。
证机概要证机概要:
痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。
治法:
治法:
补肺纳肾,扶正固脱。
代表方:
回阳急救汤合生脉饮代表方:
回阳急救汤合生脉饮加减。
如喘急面青,躁烦不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,另吞黑锡丹黑锡丹镇纳虚阳,温肾平喘固脱,每次服用345克,温水送下。
缓解期缓解期1肺脾气虚证肺脾气虚证主症主症:
气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,次症:
自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌脉舌脉:
舌质淡,苔白,脉濡软。
治法治法:
健脾益气,补土生金。
代表方:
六君子汤代表方:
六君子汤加减。
2肺肾两虚证肺肾两虚证主症:
主症:
短气息促,动则为甚,吸气不利,咯痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软次症:
次症:
心慌不耐劳累。
或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白,质胖,脉沉细。
治法:
治法:
补肺益肾。
方药:
方药:
生脉地黄汤合金水六君煎加减。
预防调护预防调护1注意保暖,防止感冒,避免寒冷空气的刺激而诱发。
2根据身体情况,作适当的体育锻炼,以逐步增强体质,提高抗病能力。
3饮食宜清淡,忌肥甘油腻,辛辣甘甜,防止生痰生火,避免海膻发物。
4避免烟尘异味;保持心情舒畅,避免不良情绪的影响;劳逸适当,防止过度疲劳。
平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物,以调护正气,提高抗病能力。
结结语语哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为特征。
病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发。
发时以邪实为主,治当祛痰利气,攻邪治标。
寒痰者温煞费苦心宣肺,热痰者清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰者又当祛风涤痰。
反复发作,则由实转虚,且虚实之间常常互为因果,邪实与正虚错杂为患,而见痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常之虚哮,治当补正祛邪兼施。
若发生喘脱危证又当以扶正固脱为主。
平时以正虚为主者,当区别肺脾气虚和肺肾两虚,分别予以补肺健脾或补肺益肾。
刘某,男,34岁,工人。
初诊1990年11月7日。
哮喘反复发作4年余,近1月来持续频繁发作,喉中作水鸡声,痰鸣喘咳,气急,咯黄色粘痰,排吐不利,胸部闷痛,咳则尤|甚,咽干作痒,口干,烦热,面赤自汗,口唇、指端微绀,舌苔黄腻,质红,脉滑数。
辨证:
证属痰热壅肺,肺失清肃。
治法:
治宜清热宣肺,化痰平喘。
处方:
蜜炙麻黄6g,炒黄芩10g,知母10g,桑白皮10g,光杏仁10g,法半夏10g,海浮石10g,芦根20g,射干6g,广地龙10g,金荞麦根15g,南沙参10g。
7剂,水煎服。
二诊(11月14日):
药服3日哮喘即告减轻,痰易咳出,连服l周,喘平,咽痒,面赤自汗,胸部闷痛俱见消失。
但有干咳,咯痰质粘,咽部干燥,唇红,痰热郁蒸,耗伤阴津,治宜清化痰热,养阴生津。
处方:
蜜炙麻黄5g,炒黄芩10g,知母10g,桑白皮10g,光杏仁10g,海浮石10g,芦根30g,金荞麦根15g,天麦冬各10g,南沙参10g,生甘草3g,地龙10g。
7剂,水煎服。
药后症状消失,继续调治巩固半月。
按:
本例因哮喘迁延,寒邪久郁化热,痰热蕴肺,肺失清肃,痰气搏结,壅阻气道,肺气胀满,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸闷疼痛,热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰粘稠色黄,烦闷,自汗,面赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。
方中麻黄、杏仁宣肺平喘,配射干、黄芩、桑白皮清热肃肺,知母清热化痰滋阴,伍海浮石、金荞麦根等加强清化之力,地龙清肺平喘,南沙参清肺火而益肺阴,芦根养阴生津。
二诊症平而肺热阴伤未复,故配天冬、麦冬清养之品。
2洪广祥医案:
裘某,女,23岁。
初诊1991年7月23日。
1990年4月因感冒发生哮喘,后经常发作,且渐次加重,每次发作前有鼻痒、喉痒或阵发性呛咳,随即出现哮喘,常服用氨茶碱、激素等药,亦不能完全控制。
此次6月5日发病至今未能缓解,夜间尤甚,不能平卧。
诊查阵发性呛咳,吐白粘痰,咳甚则哮喘,喉间吼鸣,肢末不温,二便正常。
舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。
两肺听诊有哮鸣音。
辨证:
寒饮伏肺,肺失宣降。
治法:
温肺散寒,宣降肺气。
处方:
生麻黄10g,干姜6g,细辛3g,紫菀10g,款冬花10g,法半夏10g,葶苈子10g,青皮、陈皮各10g,牡荆子15g。
7剂。
二诊:
服药第1剂,呛咳明显减轻,次日未发哮喘,且已停服西药,夜能平卧。
舌质暗红,苔薄黄,脉细滑。
效不更方,再进药7剂。
三诊:
药后咳嗽控制,服第四剂时又因感早而诱发哮喘,程度较前轻,未服西药,仅服上方药约半小时缓解。
舌质偏暗红,苔薄黄,脉弦滑。
此寒去欲解也。
后以温补肺阳之剂调理,哮喘半年未发。
按:
本案于夏季发病,咳喘月余,但痰色仍白,足证其为寒饮内伏之寒哮。
且因呛咳特甚,因咳至喘,是为肺气不能宣达而上逆,故用麻黄、干姜、细辛温散寒饮,宣达肺气;法半夏温肺除痰降逆;款冬花、紫菀温肺止咳而得肺气;葶苈子、青皮、陈皮、牡荆子利气平喘。
虽病发于夏季,且有舌质红暗、苔薄黄微腻等热象,但洪老认为“治肺不远温”,慎用寒凉而践灵动,故取效甚捷。
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