重庆市预防接种证电子版Word下载.docx
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江津区
铜梁县
合川区
大足县
永川区
荣昌县
南川区
预防接种的有关规定RuleforImmunization
1.儿童出生后,请监护人尽快(1个月内)到户籍地接种单位办理领证手续,以便预防接种部门掌握儿童情况,安排合适的接种计划。
2.每次接种时必须携带本证,并按预防接种通知单或预约日期及时到指定地点接种相应疫苗。
医务人员凭证接种,每次接种后应在证上做接种记录。
3.国家明确规定幼托机构、学校在办理入托、入学手续时,均要查验本证,必须妥善保管。
如有损坏或遗失应及时到发证机构办理补证手续。
无法出示本证者不得入托、入学。
4.有些疫苗需按一定的间隔时间连续接种多次才有效,请一定按照免疫接种程序规定的接种日期进行预防接种,不要半途而废。
5.医务人员上门调查预防接种工作时,请协助主动出示本证,配合查验。
6.儿童免疫接种有一定的适应症,因此家长带孩子到接种门诊接种时要主动向接种人员提供您孩子的健康状况和以往有无对药物、疫苗过敏史,并有权询问哪些情况下不宜接种。
必要时,接种人员在对儿童进行体检后再确定能否进行接种。
7.接种单位:
________________预防接种门诊
地址:
___________________________;
联系电话:
____________;
接种时间:
□每天:
__:
__~__:
__;
□每月(周、旬)________________;
如果对预防接种过程有疑问,可以向接种单位的医生咨询或者各级疾病预防控制中心预防接种管理部门咨询,联系方式见下。
_______区县疾病预防控制中心,联系电话:
_______________
重庆市疾病预防控制中心网址:
重庆市疾病预防控制中心免疫预防科:
身份证号:
_____________
IC卡编号(IC)_____________
接种证编号_____________
儿童姓名(Name):
______出生体重(Birthweight):
____千克(Kg)
性别(Sex):
男(Male)女(Female)
出生日期(DOB):
______年____月____日____时
出生医院(Birthaddress):
1县级以上2乡级3村级4家中
现住地址(Presentaddress):
_________区/县________________;
户口地址(Registeredaddress):
__________________________;
属性:
本市(Local);
外来(Migratory)
移动电话(Mobilephone):
家庭电话(Homephone):
备用电话(Alternativephone):
_________________________
电子邮箱(E-mail):
_________________________
父亲姓名(Fathername):
_________工作单位(WorkUnit):
______
身份证号码(IDcode):
母亲姓名(Mothername):
______
母亲乙肝标志物(HepatitisBindicatorsformother):
HBsAg(阳性+;
阴性-);
HBeAg(阳性+;
阴性-);
发证单位(Authorityofissue):
____区/县______医院/乡镇卫生院
(签章)
发证日期(Dateofissue):
______年____月____日
为了保证预防接种安全,请接种对象/监护人阅读以下预防接种注意事项告知书的内容,在充分理解内容的基础上签名确认。
如不理解,可向医生咨询。
预防接种注意事项告知书
DeclarationofConsiderationforImmunization
为了保证预防接种安全,接种对象/监护人必须首先知晓有关的注意事项。
以下是预防接种前和预防接种后的注意事项,在每次预防接种时应进行对照,如果有符合本告知书注意事项的情况,或者有其他本告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响预防接种安全的情况,必须事先告知医生。
预防接种前的注意事项:
有以下情况者暂缓进行预防接种,情况缓解或痊愈后再行接种:
接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病者;
发热>37.1℃者(发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状,此时接种可能会加重病情,并可能发生偶合事件);
每天排便次数超过4次者,暂缓服用脊灰疫苗(腹泻会使疫苗很快排泄,失去作用;
腹泻还可能为病毒所致,可能发生偶合事件)。
有以下情况者不宜进行预防接种:
有严重心肝肾疾病和结核病者(体质较差,患病器官不堪重负);
神经系统疾病者,如癫痫、脑发育不全;
重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者(制造免疫力的原料不够或形成免疫力的器官功能欠佳);
有哮喘、荨麻疹等过敏体质者(可能对疫苗的某些成分过敏);
罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。
预防接种后的注意事项:
预防接种后应多休息,多饮用开水,并注意注射局部的清洁,以防局部感染。
接种后如果有发热、局部红肿疼痛等反应,应及时告知接种单位医生做好对症处理。
极个别人可能会出现高热(>38.6℃)或持续发热数日或出现其他异常的反应,应及时去医院就诊,以防延误病情。
并及时告知接种单位医生做好相关记录。
接种对象/监护人如已充分理解上述告知内容,请在下面签名:
接种对象/监护人签名:
________;
签名日期:
____年__月__日
重庆市第一类疫苗标准接种程序
StandardScheduleforVaccinesofFirstGroupinChongqing
接种起始年龄
Agebegintovaccinate
乙肝
疫苗
HBV
卡介苗
BCG
脊灰
OPV
百白破疫苗DPT
麻风
MRV
麻腮风
MMR
乙脑减毒疫苗
EBV
A群流脑
疫苗MAV
A+C流脑
MACV
甲肝减毒活疫苗
HAV
白破
DT
出生Birth
√
1月龄1month
2月龄2months
3月龄3months
4月龄4months
5月龄5months
6月龄6months
8月龄8months
9月龄9months
岁
岁~2岁
~2years
2岁2years
3岁3years
4岁4years
6岁6years
注:
在疫苗更替阶段,麻风疫苗不足时可用麻疹疫苗替代,麻腮风疫苗不足时可用麻腮或麻疹疫苗替代
接种预约表AppointmentforImmunization
疫苗中文
简称
Vaccinenameab.
预约日期
Appointdate
如期接种
Immunizedondate?
√是×
否
//
接种记录
(一)ImmunizationRecord(Part1)
疫苗中文简称
接种日期
Dateofgiven
疫苗批号
Lots
接种单位
Hospital
接种者
Signature
乙肝疫苗
(新生儿)
1
///时
2
//
3
脊灰疫苗
4
百白破
DPT
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
MMV
乙脑减毒
A群
流脑疫苗
MAV
接种记录
(二)ImmunizationRecord(Part2)
白破疫苗DT
甲肝减毒疫苗HAV
脊灰疫苗强免
OPVBooster
麻疹疫苗强免
MVBooster
7价肺炎疫苗PCV-7
水痘疫苗VZV
23价肺炎疫苗
PPV23
流感疫苗FLU
甲肝灭活疫苗
轮状病毒疫苗
RVV
接种记录(三)ImmunizationRecord(Part3)
甲乙肝疫苗
HABV
狂犬病疫苗
RAB
5
HIB疫苗
HIB
疫苗名称中英文对照表
VaccineNameMatchinginChinese/English
中文全称
Chinesename
中文简称
Chineseab.
英语名称
Englishname
英文简称
Englishab.
BacillusChalmetteGuerinVaccine
乙型肝炎疫苗
HepatitisBVaccine
脊髓灰质炎疫苗
OralPoliomyelitisVaccine
百日咳白喉破伤风联合疫苗
百白破疫苗
DiphtheriaPertussisTetanusVaccine
麻疹疫苗
MeaslesVaccine
MV
乙型脑炎减毒活疫苗
EncephalitisBVaccine
A群流行性脑膜炎疫苗
A群流脑疫苗
MeningococcusAVaccine
A+C群流行性脑膜炎疫苗
AC群流脑疫苗
MeningococcusA&
CVaccine
白喉破伤风二联疫苗
白破疫苗
DiphtheriaTetanusVaccine
麻疹腮腺炎风疹联合疫苗
MeaslesMumpsRubellaVaccine
麻疹腮腺炎联合疫苗
MeaslesMumpsVaccine
甲型肝炎疫苗
甲肝疫苗
HepatitisAVaccine
流感嗜血杆菌疫苗
Hib疫苗
HaemophilusInfluenzaBVaccine
甲型、乙型肝炎联合疫苗
HepatitisA&
BVaccine
麻疹风疹联合疫苗
MeaslesRubellaVaccine
RabiesVaccine
水痘疫苗
VaricellaZosterVaccine
VZV
7价肺炎球菌结合疫苗
7价肺炎疫苗
7valentedPneumococcalConjugateVaccine
PCV-7
23价肺炎球菌疫苗
23valentedPneumococcalVaccine
流行性感冒疫苗
流感疫苗
InfluenzaVaccine
FLU
轮病疫苗
RotavirusVaccine
注意:
本对照表中的中文简称和英文简称可能是非标准的,仅供本接种证对照使用。
Attention:
TheChineseorEnglishabbreviationofvaccinenameintableabovemaybeinformaladaptedinthisRecordonly.
过敏史记录RecordforAllergy
可能的过敏原
Allergenpossible
发生过敏日期
Dateofonset
过敏症描述
Symptom
记录日期
Dateofrecord
禁忌症记录RecordforContradiction
禁忌症描述
发生禁忌症日期
预防接种后制品反应记录
RecordforVaccineReactionFollowingImmunization
制品名称
Vaccine
生产单位
Manufacturer
批号
反应日期
反应描述
疫苗可预防疾病发病记录
RecordforVaccine-preventableDisease
疾病名称
Disease
发病日期
诊治单位
Clinic
重庆市第二类疫苗介绍
IntroductionforVaccinesofSecondGroup
推荐接种对象
Recommendedpopulation
乙肝疫苗HBV
除新生儿以外的乙型肝炎易感人群*
Hib疫苗HIB
2月龄~6岁儿童
轮病疫苗RVV
2月龄~3岁儿童
7价肺炎结合疫苗PCV-7
3月龄~5岁儿童
甲肝灭活疫苗HAV
1周岁及以上易感人群
23价肺炎疫苗PPV23
2周岁以上高危人群
甲乙肝疫苗HABV
15周岁及以上易感人群
60岁及以上老年人;
患有慢性病、体弱、免疫功能低下及其他推荐接种人群
狂犬病疫苗RAB
1.任何可疑接触狂犬病毒者
2.被动物咬伤、抓伤,皮肤或粘膜被舔者
3.在疫区有咬伤危险或接触病毒机会的工作人员
如果需要接种上述疫苗,可向接种单位医生咨询;
在医生指导下严格按说明书使用;
接种上述疫苗必须本着自主自愿、谁收益、谁付费的原则。
*新生儿接种的乙肝疫苗属于第一类疫苗。
《中华人民共和国传染病防治法》
第十五条明确规定:
国家实行有计划的预防接种制度。
国家对儿童实行预防接种证制度。
《中华人民共和国未成年人保护法》
第三十二条明确规定:
卫生部门和学校应当为未成年人提供必要的卫生保健条件,做好预防疾病工作。
凭证接种妥善保管
附件3
编号
6岁
5岁
4岁
3岁
2岁
1岁
0岁
家长姓名
工作单位
备注
重庆市儿童计划免疫接种卡
姓名
性别
出生
年月日
现住地址
户口地址
预约电话
手机
传染
病史
禁忌症及过敏史
百白破三联疫苗
乙脑疫苗
一次
二次
三次
年
日
月
~2岁
推荐疫苗
甲
肝
疫
苗
麻
风
腮
百
白
破
乙
脑
AC
群
流
脊
灰
白破二联疫苗
水
痘
轮
状
7
价肺炎疫苗
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