呼吸机的临床应用讲座.ppt

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呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院呼吸内科呼吸内科李焕章李焕章机械通气（机械通气（MechinicalVentilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。

机械通气人体呼吸的一种治疗措施。

机械通气的装置称通气装置（或通气机的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机或呼吸机Respirator）。

）。

机械通气机械通气仅能较好解决机体的仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，功能，具有一定的局限性。

因此应具有一定的局限性。

因此应用机械通气的医务人员，要有呼吸用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，呼吸机的性能，才能使机械通气发才能使机械通气发挥有效的治疗作用。

挥有效的治疗作用。

一一.呼吸机的工作原理及分类呼吸机的工作原理及分类

（一）

（一）

（一）

（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。

呼吸机的基本结构及其工作原理。

呼吸机必须具有下列基本结构：

呼吸机必须具有下列基本结构：

呼吸机必须具有下列基本结构：

呼吸机必须具有下列基本结构：

呼吸机的动力来源：

呼吸机的动力来源：

压缩气体、电力压缩气体、电力或二者相结合。

气动靠压缩气体推动呼吸或二者相结合。

气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控呼吸机的运行。

电动呼吸机则靠电力来驱呼吸机的运行。

电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转。

动呼吸机运转。

具有灵敏而准确具有灵敏而准确、可变的通气、可变的通气压力及通气容积的调控装置。

压力及通气容积的调控装置。

具有可调节吸、呼转换具有可调节吸、呼转换和控和控制呼吸频率、气体流速的装置。

制呼吸频率、气体流速的装置。

具有可调节触发呼吸机运行具有可调节触发呼吸机运行的的灵敏度调控装置。

灵敏度调控装置。

（二）

（二）

（二）

（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼呼吸吸机机由由吸吸气气转转换换为为呼呼气气（切切换换）的的方方式式随随呼呼吸吸机机类类型型不不同同而而异异，一一般般呼呼吸吸机机可可有有二二种种以以上上的的切切换换方方式式，多多功功能能呼呼吸吸机机切切换换方方式可有四种：

式可有四种：

压力切换（压力切换（PressureCyclingPressureCycling）：

呼吸机持续送气（吸气）至气道内压力呼吸机持续送气（吸气）至气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气，通常达到预定值后，吸气终止转为呼气，通常称为压力切换。

称为压力切换。

此类呼吸机的特点此类呼吸机的特点为其通为其通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，一般不够恒定。

同而变化，一般不够恒定。

22容量切换（容量切换（VolumeCyclingVolumeCycling）：

）：

呼呼吸吸机机送送气气的的容容量量达达到到预预定定值值后后，呼呼吸吸机机停停止止送送气气转转为为呼呼气气，称称容容量量（容容积积）切切换换。

这这类类呼呼吸吸机机的的特特点点为为其其通通气气容容量量十十分分恒恒定定，但但气气道道内内压压力力则则随随肺肺顺顺应应性性下下降降和和气气道道阻阻力力增增高高而而升高。

升高。

3时间切换（时间切换（TimeCyclingTimeCycling）：

）：

呼吸机送气时间达到预定值后即转呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。

此类呼吸机由于吸气时间是为呼气。

此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。

床应用时较难调节。

流速切换（流速切换（FlowCyclingFlowCycling）：

）：

呼吸机送气（吸气）的流速由医务呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。

识和临床经验，才能自如地加以应用。

目前临床使用的呼吸机，一般都具有目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。

从临床应用要求的角度来看，供选择。

从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。

本满足临床的应用。

l二二.机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响l及其使用的适应证、禁忌证及其使用的适应证、禁忌证

（一）机械通气对生理的影响：

（一）机械通气对生理的影响：

机机械械通通气气为为正正压压吸吸气气，由由于于正正压压把把气气体体经经气气道道送送入入肺肺内内，因因此此吸吸气气时时肺肺泡泡内内压压及及胸胸腔腔内内压压明明显显高高于于生生理理状状态态（负负压压吸吸气气）。

故故机机械械通通气气对对人人体体带来的影响有：

带来的影响有：

11气气道道与与肺肺泡泡扩扩张张，潮潮气气量量、功功能能残残气气量量增增加加，肺肺血血量量相相对对减减少少。

这这种种影影响响在在吸吸气气时时间间延延长长，PEEPPEEP时时更更为为明明显。

显。

实实验验证证明明：

PEEPPEEP为为0.450.45kPa（5cmHkPa（5cmH22O）O）时时，肺肺功功能能残残气气量量（FRCFRC）增加增加500-600500-600mlml。

肺泡内压及胸腔内压升高，使回肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。

心血量减少，心输出量下降。

其影响其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，随吸气压增高，吸气时间延长而明显，也与吸气未压时间的长短及呼气未压也与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，它是机械通气对循水平的高低有关，它是机械通气对循环影响的主要因素。

环影响的主要因素。

机械通气吸入的氧浓度机械通气吸入的氧浓度（FiOFiO22）21%（0.21）21%（0.21）时，时，使机体的化学感受器对使机体的化学感受器对低低OO22刺刺激激减减少少；因因潮潮气气量量大大于于生生理理状状态态，肺肺容容量量增增加加使使牵牵张张感感受受器器刺刺激激增增强强，从从而而抑抑制制自自主主呼呼吸吸。

如如调调节节不不当当可可产产生生负负面影响，面影响，抑制呼吸。

抑制呼吸。

机械通气时，因吸气为正压，机械通气时，因吸气为正压，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差分压差PP（A-aA-a）OO22增大增大.有助氧的弥有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，和间质肺水，有防治肺水肿作用。

有防治肺水肿作用。

5、减少呼吸作功：

、减少呼吸作功：

减少呼吸肌耗氧减少呼吸肌耗氧量，防止呼吸肌疲劳量，防止呼吸肌疲劳6、对肝、肾功能的影响：

、对肝、肾功能的影响：

因心搏出因心搏出量减少使肾血流量下降可导量减少使肾血流量下降可导致致钠钠水潴留水潴留。

因中心静脉压升高可导。

因中心静脉压升高可导致致肝功能障碍。

肝功能障碍。

（二）

（二）机械通气的的适应证：

机械通气的的适应证：

目前尚无临床使用机械通气适应证目前尚无临床使用机械通气适应证的公认标准。

随着应用目的的不同而的公认标准。

随着应用目的的不同而异。

下列指标，可做为临床应用机械异。

下列指标，可做为临床应用机械通气时参考。

通气时参考。

11呼吸频率：

呼吸频率：

35/35/minmin；10/min10/min潮气量：

潮气量：

5-66.67kPa（50mmHg）;6.67kPa（50mmHg）;吸氧浓度吸氧浓度1.01.0时，时，PP（A-aA-a）OO224040kPakPa（300mmHg）（300mmHg）33PaCOPaCO22：

6.67kPa（50mmHg）6.67kPa（50mmHg）吸气最大压力吸气最大压力2.0060%60%肺内分流量肺内分流量（Qs/Qs/QrQr）15%）15%（正常值正常值5%6.67kPa（50mmHg）6.67kPa（50mmHg），不一定需要进不一定需要进行机械通气。

行机械通气。

慢性呼衰慢性呼衰，在吸氧，在吸氧后后PaOPaO226.67kPa6.67kPa（50（50mmHg）mmHg）、PHPH7.307.30，PaCOPaCO22持续上持续上升且意识障碍时，方考虑使升且意识障碍时，方考虑使用机械通气。

用机械通气。

PaOPaO22受循环功能和全身情况受循环功能和全身情况（如贫血如贫血）的的影响，应参考病人意认状况而定。

影响，应参考病人意认状况而定。

神经肌肉疾病神经肌肉疾病（如格林巴利综合征如格林巴利综合征）引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。

降低程度为选择使用的依据。

心衰肺水肿合并呼衰心衰肺水肿合并呼衰，当，当FiOFiO220.60.6而而PaOPaO228kPa（60mmHg）8kPa（60mmHg）时也可考虑使用时也可考虑使用机械通气。

机械通气。

ARDSARDS引起的呼衰引起的呼衰，多，多PaOPaO22明显明显下降或伴有下降或伴有PaCOPaCO22增高及酸碱失衡，增高及酸碱失衡，如如FiOFiO22为为0.60.6时时PaOPaO228kPa（60mmHg）8kPa（60mmHg）、PH7.3PH6kPa（45mmHg）6kPa（45mmHg）常常为机械通气使用的指征。

为机械通气使用的指征。

（三）（三）机械通气的相对禁忌证：

机械通气的相对禁忌证：

机械通气在临床应用时，下列机械通气在临床应用时，下列情况可认为属相对禁忌证：

情况可认为属相对禁忌证：

严重肺气肿，有肺大疱或气严重肺气肿，有肺大疱或气道梗阻者道梗阻者.失血性休克血容量严重不足未失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前补充血容量之前.急性心肌梗塞合并严重心源性急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者休克或心律紊乱者.DICDIC有出血倾向、大咯血呼吸有出血倾向、大咯血呼吸道积血时道积血时.三三.临床使用方法及调控临床使用方法及调控

（一）

（一）

（一）

（一）机械通气的类别及模式机械通气的类别及模式机械通气的类别及模式机械通气的类别及模式类别类别类别类别:

按通气目的按通气目的按通气目的按通气目的有有自自发发呼呼吸吸给给予予通通气气支支持持者者，称称辅辅助助通通气气（AsistantAsistantVentilation,Ventilation,AVAV）.呼呼吸吸停停止止或或呼呼吸吸微微弱弱，用用呼呼吸吸机机控控制制病病人人呼呼吸吸时时，称称控制通气控制通气（ControlVentilation,CVControlVentilation,CV）。

）。

通气模式通气模式:

机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式（model）。

如压力支持通气、容量支持通气等。

临床常用通气模式：

临床常用通气模式：

间隙正压通气（间隙正压通气（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：

）：

呼吸机按预先设定的通气压力，向呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为为IPPVIPPV。

持续气道正压持续气道正压（Cont