吴毅讲座-脑损伤部位与功能障碍相关性研究-08-17.ppt
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脑损伤部位与功能障碍脑损伤部位与功能障碍相关性研究相关性研究复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院吴吴毅毅教授、博士生导师教授、博士生导师大脑皮质大脑皮质n大脑皮质是覆盖在端脑表面的灰质,大脑皮质是覆盖在端脑表面的灰质,是高级神经活动的物质基础是高级神经活动的物质基础n是机体全部功能的最高调节器官。
是机体全部功能的最高调节器官。
大脑皮质的分区大脑皮质的分区n额叶:
额叶:
也叫前额叶。
也叫前额叶。
n位于中央沟以前位于中央沟以前n在中央沟和中央前沟之间为中央前回在中央沟和中央前沟之间为中央前回n负责思维、计划,与个体的需求和情负责思维、计划,与个体的需求和情感相关。
感相关。
大脑功能的分区大脑功能的分区n皮质运动区:
皮质运动区:
位于中央前回(位于中央前回(4区),区),是支配对侧躯体随意运动的中枢。
是支配对侧躯体随意运动的中枢。
n主要接受来自对侧骨骼肌、肌腱和关节主要接受来自对侧骨骼肌、肌腱和关节的本体感觉冲动,以感受身体的位置、的本体感觉冲动,以感受身体的位置、姿势和运动感觉,并发出纤维,即锥体姿势和运动感觉,并发出纤维,即锥体束控制对侧骨骼肌的随意运动。
束控制对侧骨骼肌的随意运动。
1.1.初级躯体运动区:
初级躯体运动区:
位置:
中央前回和中央旁小叶前部位置:
中央前回和中央旁小叶前部分区:
分区:
Brodmann(4,6区)区)特点:
特点:
11)上下颠倒,但头部为正。
)上下颠倒,但头部为正。
22)左右交叉。
)左右交叉。
33)身体各部分投影区大小与各部形体大小)身体各部分投影区大小与各部形体大小无关,而取决于功能的重要性和复杂程度。
无关,而取决于功能的重要性和复杂程度。
44)第)第5层有巨大的锥体细胞称层有巨大的锥体细胞称BetzBetz细胞。
细胞。
大脑功能的分区大脑功能的分区n皮质运动前区:
皮质运动前区:
位于中央前回之前(位于中央前回之前(6区)区),为锥体外系皮质区。
,为锥体外系皮质区。
n它发出纤维至丘脑、基底神经节、红核、它发出纤维至丘脑、基底神经节、红核、黑质等。
黑质等。
n与联合运动和姿势动作协调有关,也具与联合运动和姿势动作协调有关,也具有植物神经皮质中枢的部分功能。
有植物神经皮质中枢的部分功能。
大脑功能的分区大脑功能的分区n皮质眼球运动区:
皮质眼球运动区:
位于额叶的位于额叶的8区和枕区和枕叶叶19区区n凝视中枢:
凝视中枢:
为眼球运动同向,管理两为眼球运动同向,管理两眼球同时向对侧注视眼球同时向对侧注视n书写中枢:
书写中枢:
位于额叶位于额叶8区区n运动性言语中枢:
运动性言语中枢:
额叶额叶44、45区区大脑功能的分区大脑功能的分区n额叶联合区:
额叶联合区:
为额叶前为额叶前部的部的9、10、11区区n与智力和精神活动有密与智力和精神活动有密切关系。
切关系。
大脑功能的分区大脑功能的分区n边缘系统:
边缘系统:
与记忆有关,在行为方与记忆有关,在行为方面与情感有关。
面与情感有关。
脑部损伤与功能关系脑部损伤与功能关系n意识障碍意识障碍n认知障碍认知障碍n运动障碍偏瘫运动障碍偏瘫n言语障碍失语言语障碍失语n肌张力异常增高肌张力异常增高n脑干损伤吞咽障碍脑干损伤吞咽障碍n感觉障碍感觉障碍n平衡与步态障碍平衡与步态障碍脑损伤部位与功能障碍的研究脑损伤部位与功能障碍的研究n临床学科:
注重脑部结构的病损临床学科:
注重脑部结构的病损n静态检查、静态诊断:
静态检查、静态诊断:
n定位:
大脑皮层、基底节、定位:
大脑皮层、基底节、丘脑、脑干、丘脑、脑干、小脑等小脑等n定性:
缺血性、出血性定性:
缺血性、出血性n诊断依据:
诊断依据:
CT、MRI、PET、血管造影等、血管造影等脑损伤部位与功能障碍的研究脑损伤部位与功能障碍的研究n康复医学专业:
注重脑部康复医学专业:
注重脑部功能障碍诊断功能障碍诊断动态检查、动态诊断:
脑功能区变化动态检查、动态诊断:
脑功能区变化运动功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍言语功能障碍认知功能障碍认知功能障碍吞咽功能障碍吞咽功能障碍二便功能障碍二便功能障碍脑损伤的预后判断的研究脑损伤的预后判断的研究nMRI研究研究-脑损伤偏瘫手的最终转归脑损伤偏瘫手的最终转归n实用手实用手n辅助手辅助手n失用手失用手MRI研究研究-脑损伤偏瘫手的研究脑损伤偏瘫手的研究刺激任务刺激任务n主动运动主动运动:
对掌动作,频率约为对掌动作,频率约为1Hz,幅度为最大范,幅度为最大范围,活动围,活动30秒后停止休息秒后停止休息30秒,反复秒,反复5次。
次。
n被动运动:
由检查者对被试进行对掌动作,频率、被动运动:
由检查者对被试进行对掌动作,频率、幅度及模式与主动运动相同。
幅度及模式与主动运动相同。
nfMRI扫描设备扫描设备3.0T超导型磁共振成像系统。
超导型磁共振成像系统。
n采集序列与扫描参数采集序列与扫描参数(略略)n数据处理与统计分析数据处理与统计分析采用采用SPM5软件做数据预处理和统计软件做数据预处理和统计参数分析。
参数分析。
BA左左图图3.同同一一被被试试主主动动和和被被动动对对掌掌运运动动两两种种模模式式下下的的脑脑激激活活图图。
A:
主主动动对对掌掌运运动动时时激激活活脑脑区区以以对对侧侧SMC区区、对对侧侧PMC区区、双双侧侧SMA区区及及同同侧侧小小脑脑为为主主。
图图B:
被被动动对对掌掌运运动动时时的的脑激活图,激活的区域左图相似脑激活图,激活的区域左图相似,对侧对侧SMC区脑激活区位置稍偏向枕侧。
区脑激活区位置稍偏向枕侧。
弥散张量成像(弥散张量成像(DTI)n脑白质脑白质n平行走行的髓鞘轴索纤维方向的扩散比垂平行走行的髓鞘轴索纤维方向的扩散比垂直纤维的走向的更快一些,导致各向异性直纤维的走向的更快一些,导致各向异性n扩散最快的方向指示纤维走行的方向扩散最快的方向指示纤维走行的方向nDTIn能在体显示脑纤维束的完整性和方向性的无创性手段能在体显示脑纤维束的完整性和方向性的无创性手段n观察病灶与白质纤维的关系,纤维束的走向、绕行、观察病灶与白质纤维的关系,纤维束的走向、绕行、交叉及稀疏、推挤、中断、破坏等异常表现交叉及稀疏、推挤、中断、破坏等异常表现n提供反映弥散情况的各项参数提供反映弥散情况的各项参数图片来自文献图片来自文献n图图10:
右基底节区脑出血,失用手:
右基底节区脑出血,失用手nFA图:
白色部分表示白质纤维,可见右侧基底节区周围白质纤维受压、图:
白色部分表示白质纤维,可见右侧基底节区周围白质纤维受压、部分纤维中断部分纤维中断n彩色彩色FA图:
右侧基底节区,以蓝色表示上下走行的纤维减少图:
右侧基底节区,以蓝色表示上下走行的纤维减少n彩色彩色FA图与图与FA图呈镜像图呈镜像n图图11:
左基底节区脑梗死,实用手:
左基底节区脑梗死,实用手nFA图:
病灶区域白质纤维完整性较好图:
病灶区域白质纤维完整性较好n彩色彩色FA图:
病灶区域白质纤维完整性较好图:
病灶区域白质纤维完整性较好n彩色彩色FA图与图与FA图呈镜像图呈镜像n图图12:
右基底节区脑出血,失用手:
右基底节区脑出血,失用手nCST重建图重建图n健侧健侧CST完整,患侧完整,患侧CST大部分未显示,连续性中断,解剖结构形态大部分未显示,连续性中断,解剖结构形态丧失丧失n卒中后导致卒中后导致CST损伤,脑组织细微结构的完整性遭到破坏,引起组织损伤,脑组织细微结构的完整性遭到破坏,引起组织中水分子弥散各向异性特征的显著改变中水分子弥散各向异性特征的显著改变n图图13:
左基底节区脑梗死,实用手:
左基底节区脑梗死,实用手nCST重建图重建图n健侧健侧CST完整完整n患侧患侧CST虽较健侧稍细,但可自中央前回下行至内囊并延续至脑桥,虽较健侧稍细,但可自中央前回下行至内囊并延续至脑桥,CST连续,完整性较好连续,完整性较好10/25/202229病例讨论病例讨论10/25/202230n54岁岁,男性。
,男性。
n主诉:
主诉:
n癫痫大发作癫痫大发作6年,患者走路不稳,经常摔年,患者走路不稳,经常摔跤跤3年年一般情况一般情况既往史既往史n既往既往06年因癫痫大发作即发现有脑部囊肿年因癫痫大发作即发现有脑部囊肿病史,后一直未随访病史,后一直未随访n近近3年患者走路不稳,经常摔跤,癫痫数月年患者走路不稳,经常摔跤,癫痫数月发作发作1次。
次。
n否认高血压、糖尿病病史否认高血压、糖尿病病史10/25/202232现病史现病史n患患者者因因反反复复抽抽搐搐,行行走走不不稳稳于于2013年年5月月28日全麻下行手术治疗。
日全麻下行手术治疗。
n术术后后予予止止血血、抗抗炎炎、抗抗癫癫痫痫及及其其他他对对症症支持治疗。
支持治疗。
10/25/202233现病史现病史n2013.6.2患者突发呼之不应,患者突发呼之不应,GCS3分分n急急查查头头颅颅CT并并转转入入监监护护室室进进一一步步治治疗疗,经经过脱水,保肝,抗感染等处理过脱水,保肝,抗感染等处理n患者一般情况逐渐好转患者一般情况逐渐好转现病史现病史n于于7.5转入华山医院北院康复医学科行康转入华山医院北院康复医学科行康复治疗,改善患者四肢力量,吞咽和言复治疗,改善患者四肢力量,吞咽和言语及排便能力。
语及排便能力。
n住院期间患者曾出现咖啡色胃内容物,住院期间患者曾出现咖啡色胃内容物,考虑上消化道出现予止血护胃等治疗。
考虑上消化道出现予止血护胃等治疗。
n复查头颅复查头颅CT见脑室扩张,请神经外科会见脑室扩张,请神经外科会诊,建议随访诊,建议随访现病史现病史n现患者已拔除胃管、导尿管。
现患者已拔除胃管、导尿管。
n仍遗留有四肢运动功能障碍,言语障碍,仍遗留有四肢运动功能障碍,言语障碍,认知障碍,吞咽饮水偶有呛咳。
认知障碍,吞咽饮水偶有呛咳。
康复功能评定康复功能评定n1.运动功能:
运动功能:
四肢肌张力基本正常,左侧肢体肌力四肢肌张力基本正常,左侧肢体肌力3+级,右侧上肢肌力级,右侧上肢肌力3级,右下肢近端肌力级,右下肢近端肌力2+级,远端级,远端2级,双人搀扶下可小距离步行。
级,双人搀扶下可小距离步行。
n2.感觉功能:
深、浅感觉感觉功能:
深、浅感觉不能配合;不能配合;n3.ADL:
Barthel指数指数20分,极严重功能缺陷;分,极严重功能缺陷;n4.言语功能:
正常言语功能:
正常n5.吞咽功能:
吞咽功能:
饮水呛咳,吞咽时口相期缓慢。
饮水呛咳,吞咽时口相期缓慢。
n6.认知功能:
认知功能:
MMSE不能配合不能配合抓握现象:
抓握现象:
凝视现象:
凝视现象:
凝视现象凝视现象颅神经颅神经正常正常肌力肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力3+级级右侧上肢肌力右侧上肢肌力3级,右下肢近端肌力级,右下肢近端肌力2+级,远端级,远端2级级肌张力肌张力(改良(改良AshworthAshworth分级)分级)肌张力正常肌张力正常平衡功能平衡功能坐位平衡坐位平衡22级级感觉功能感觉功能不配合不配合ADLADL评分评分2020分,极严重功能缺陷分,极严重功能缺陷言语功能言语功能运动性失语症运动性失语症吞咽功能吞咽功能洼田饮水试验洼田饮水试验44级级认知功能认知功能MMSEMMSE评分:
不配合评分:
不配合入院时康复评定汇总入院时康复评定汇总实验室检查实验室检查血常规:
血小板:
血常规:
血小板:
63*109/L63*109/L尿粪常规:
正常尿粪常规:
正常肝肾功能、电解质、血脂、尿酸:
肝肾功能、电解质、血脂、尿酸:
GGTGGT:
57U/L,AST:
63U/L,TG:
1.98mmol/l57U/L,AST:
63U/L,TG:
1.98mmol/l,血钾:
,血钾:
3.49mmol/l3.49mmol/l心电图:
窦性心律,心电图:
窦性心律,TT波改变波改变影像影像检查检查头颅头颅CTCT:
未查未查头颅头颅MRIMRI:
左侧脑部术后改变,脑室积水:
左侧脑部术后改变,脑室积水辅助检查汇总辅助检查汇总5-13MRI检查检查6-22MRI6-22MRI7-18二、问题与讨论二、问题与讨论1.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.预后与康复目标(预后与康复目标(1、3个月)个月)3.运动功能评定与康复治疗重点运动功能评定与康复治疗重点
(一)诊断与鉴别诊断(一
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- 讲座 脑损伤 部位 功能障碍 相关性 研究 08 17