吞咽障碍的评定和治疗.ppt
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吞咽障碍的评定和治疗吞咽障碍的评定和治疗(dysphagia)江苏省人民医院康复医学科丛芳1吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖2谷谷34吞咽的生理神经支配吞咽的生理神经支配l正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和和、XX、脑神经及颈丛共同脑神经及颈丛共同参与完成。
参与完成。
5吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l一般分为以下一般分为以下66个阶段个阶段,包括:
,包括:
1.1.对食物的认识对食物的认识2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽(口腔相)(口腔相)5.5.食块通过咽部食块通过咽部(咽相)(咽相)6.6.食块通过食道食块通过食道(食道相)(食道相)吞咽动作吞咽动作33个时相个时相6吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l1.对食物的认识对食物的认识是食物入口之前的阶段。
是食物入口之前的阶段。
意识水平低下的患者,即使见到食物亦无意识水平低下的患者,即使见到食物亦无任何反应;精神不能集中、对食物反应冷漠的任何反应;精神不能集中、对食物反应冷漠的患者,在进食时则极易发生误咽。
患者,在进食时则极易发生误咽。
l2.2.进食进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态,将食物纳入口中。
态,将食物纳入口中。
口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中,即使将食物送入口腔,亦多漏出。
入口中,即使将食物送入口腔,亦多漏出。
7l3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内,食物与唾液混合,形成容易吞咽的食块。
在口腔内,食物与唾液混合,形成容易吞咽的食块。
l流质饮食流质饮食直接吞咽;直接吞咽;果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通过“推推压咀嚼压咀嚼”(舌体上下活动,使食物在舌与硬腭之间被推压、(舌体上下活动,使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎)形成食块;挤碎)形成食块;固体食物固体食物还需还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”(下颌做上(下颌做上下、回旋运动,舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎)以下、回旋运动,舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎)以形成食块。
此时软腭与舌根之间(口峡部)闭锁,避免食形成食块。
此时软腭与舌根之间(口峡部)闭锁,避免食物进入咽部。
物进入咽部。
吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段8l4.4.食物入咽(口腔相)食物入咽(口腔相)咀嚼完成以后,舌上举,食块沿硬腭从舌尖被推咀嚼完成以后,舌上举,食块沿硬腭从舌尖被推至舌根,抵达诱发吞咽反射的部位,随之,口唇闭锁,至舌根,抵达诱发吞咽反射的部位,随之,口唇闭锁,下颌固定不动,将发生吞咽动作。
下颌固定不动,将发生吞咽动作。
吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段9l5.5.食块通过咽部(咽相)食块通过咽部(咽相)食块抵咽,旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽,旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路,引起瞬间吞咽性呼吸停止,同时,舌根气管的通路,引起瞬间吞咽性呼吸停止,同时,舌根向咽后壁推压,咽壁产生蠕动,将食块送入食道。
这向咽后壁推压,咽壁产生蠕动,将食块送入食道。
这一过程谓之吞咽反射,正常人完成该反射历时约一过程谓之吞咽反射,正常人完成该反射历时约0.50.5SS。
l误咽是由于吞咽动作无力,食物吞咽不完全,残误咽是由于吞咽动作无力,食物吞咽不完全,残留于咽部的食物于呼吸时进入气管,或者由于吞咽反留于咽部的食物于呼吸时进入气管,或者由于吞咽反射动作失调,气管闭锁不全所致。
射动作失调,气管闭锁不全所致。
吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段10l66、食块通过食道(食道相)、食块通过食道(食道相)食块进入食道后,由于食道内的负压作食块进入食道后,由于食道内的负压作用,使食块沿食道下行入胃。
用,使食块沿食道下行入胃。
吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段11吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l吞咽障碍是指由多种原因引起的,由于吞咽障碍是指由多种原因引起的,由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。
而导致吞咽困难的一组临床综合征。
l吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收,还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎,导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎,严重者危及生命。
严重者危及生命。
12吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因l各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍,咽障碍,神经性吞咽困难:
脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难:
脑卒中、脑外伤口咽部炎症疼痛不敢吞咽;口咽部炎症疼痛不敢吞咽;食管内梗阻及食管腔外压迫;食管内梗阻及食管腔外压迫;咽与软腭感觉障碍;咽与软腭感觉障碍;肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍13吞咽障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义l
(1)
(1)筛查是否存在吞咽障碍;筛查是否存在吞咽障碍;l
(2)
(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化;明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化;l(3)(3)确定有无误咽的危险;确定有无误咽的危险;l(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段;确定是否需要改变提供营养的手段;l(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。
为吞咽障碍治疗提供依据。
14评定方法:
摄食吞咽过程评价评定方法:
摄食吞咽过程评价l先行期(对食物的认识)先行期(对食物的认识):
意识状态、脑高:
意识状态、脑高级功能障碍(注意力、语言、知觉、记忆、运级功能障碍(注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力)、食欲。
用、情感、智力)、食欲。
l准备期(进食和咀嚼准备期(进食和咀嚼/食块形成)食块形成):
牙齿状态、:
牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋转)、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。
转)、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。
15评定方法:
摄食吞咽过程评价评定方法:
摄食吞咽过程评价l口腔期口腔期:
口腔内知觉、味觉、吞送(量、方式、:
口腔内知觉、味觉、吞送(量、方式、所需时间)、口腔内残留。
所需时间)、口腔内残留。
l咽部期咽部期:
喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部:
喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化(开鼻声:
软腭麻痹;湿性嘶残留感、声音变化(开鼻声:
软腭麻痹;湿性嘶哑:
声带上部有唾液等残留)、痰量有无增加。
哑:
声带上部有唾液等残留)、痰量有无增加。
l食管期食管期:
胸口憋闷、吞入食物逆流(喉部酸液:
胸口憋闷、吞入食物逆流(喉部酸液回流)。
回流)。
16lA.A.“反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试”:
被检查者采:
被检查者采取坐位,取坐位,或或放松卧位。
检查者将手指放放松卧位。
检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,观察快速反复吞咽,观察30s30s内喉结及舌骨随内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指,向前上方移动再着吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位的次数。
复位的次数。
当被检查者口腔干燥无法当被检查者口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上注入约吞咽时,可在舌面上注入约1ml1ml水后再让水后再让其吞咽。
其吞咽。
高龄患者做高龄患者做33次即可。
次即可。
评定方法:
吞咽功能评价评定方法:
吞咽功能评价17评定方法:
吞咽功能评价评定方法:
吞咽功能评价l对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者,这种测试施行有困难。
这时可在指令的患者,这种测试施行有困难。
这时可在口腔和咽部做冷按摩,观察吞咽情形和吞咽发口腔和咽部做冷按摩,观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。
生所需时间。
l1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水l2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。
充分湿润。
l3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位(腭弓、舌根、轻微刺激吞咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁)咽部后壁)18评定方法:
吞咽功能评价评定方法:
吞咽功能评价l判断:
食指水平置于甲状软骨和舌骨之间,甲判断:
食指水平置于甲状软骨和舌骨之间,甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。
若无为有状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。
若无为有吞咽障碍。
吞咽障碍。
l若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为33秒以内,进行临床跟踪秒以内,进行临床跟踪;3;355秒,进行饮水试秒,进行饮水试验;验;55秒以上,可疑吞咽障碍;仅以此项就发秒以上,可疑吞咽障碍;仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。
生噎呛时为有吞咽障碍。
19lB.B.“饮饮水水试试验验”(洼洼田田氏氏):
让让患患者者喝喝1122勺勺水水,如如无无问问题题,瞩瞩患患者者取取坐坐位位,将将30ml30ml温温水水递递给给患患者者,让让其其“像像平平常常一一样样喝喝下下”,记记录录饮饮水水情情况况,I.I.可可一一口口喝喝完完,无无噎噎呛呛;II.II.分分两两次次以以上上喝喝完完,无无噎噎呛呛;III.III.能能一一次次喝喝完完,但但有有噎噎呛呛;IV.IV.分分两两次次以以上上喝喝完完,且且有有噎噎呛呛;V.V.常常常常呛呛住住,难难以以全全部部喝喝完完。
情情况况II,若若55秒秒内内喝喝完完,为为正正常常;超超过过55秒秒,则则可可疑疑有有吞吞咽咽障障碍碍;情情况况IIII也也为为可可疑疑;情况情况IIIIII、IVIV、VV则确定有吞咽障碍。
则确定有吞咽障碍。
l如如饮饮用用一一勺勺水水就就呛呛住住时时,可可休休息息后后再再进进行行,两两次均呛住属异常。
次均呛住属异常。
评定方法:
吞咽功能评价评定方法:
吞咽功能评价20评定方法:
其它相关评价评定方法:
其它相关评价l基础疾病(脑损伤、肿瘤、肌无力)、基础疾病(脑损伤、肿瘤、肌无力)、身体状态(发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态(发热、脱水、低营养、呼吸、体力)、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力)、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。
性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。
21器械性检查器械性检查l录像吞咽造影、录像吞咽造影、l内窥镜(电视)、内窥镜(电视)、l超声波、超声波、l吞咽压检查吞咽压检查l体表肌电体表肌电l22吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗23常见的吞咽障碍常见的吞咽障碍l脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。
脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。
l球麻痹球麻痹:
延髓运动神经核或颅神经损伤,下运:
延髓运动神经核或颅神经损伤,下运动神经原损伤。
吞咽障碍症状重于构音障碍,动神经原损伤。
吞咽障碍症状重于构音障碍,咽反射消失或很弱,舌肌萎缩或有肌束震颤。
咽反射消失或很弱,舌肌萎缩或有肌束震颤。
代偿能力差,康复效果差。
代偿能力差,康复效果差。
l假性球麻痹假性球麻痹:
双侧皮质延髓束损伤,上运动神:
双侧皮质延髓束损伤,上运动神经原损伤,支配吞咽肌肉的下运动神经原未受经原损伤,支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。
构音障碍重于吞咽障碍,咽反射存在(延损。
构音障碍重于吞咽障碍,咽反射存在(延缓、不协调),代偿能力强,康复效果较好。
缓、不协调),代偿能力强,康复效果较好。
24吞咽训练的意义吞咽训练的意义l可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩,l加强口唇、舌和咀嚼肌的运动,加强口唇、舌和咀嚼肌的运动,l提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性,l改善摄食和吞咽能力,改善摄食和吞咽能力,l减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,l增强患者自我生存的能力,提高生活质量,减少社会、增强患者自我生存的能力,提高生活质量,减少社会、家庭的精神和经济负担。
家庭的精神和经济负担。
25吞咽训练介入时间吞咽训练介入时间l
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- 吞咽 障碍 评定 治疗