产后盆底的康复治疗-刘娟.ppt

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产后盆底康复治疗产后盆底康复治疗主主讲讲内内容容盆底功能障碍性疾病概况盆底功能障碍性疾病概况妊娠分娩对盆底影响妊娠分娩对盆底影响相关检查及临床诊断相关检查及临床诊断治疗概况治疗概况盆底支持组织主要生理功能盆底支持组织主要生理功能维持盆腔器官正常的解剖位维持盆腔器官正常的解剖位置置参与尿控参与尿控参与便控参与便控维持阴道紧缩度维持阴道紧缩度PFD是影响人类生活质量的是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunctionpelvicfloordysfunction，PFDPFD）盆腔器官脱垂（盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POPpelvicorganprolapse,POP）尿失禁尿失禁（urinaryincontinence,UI）（urinaryincontinence,UI）粪失禁（粪失禁（fecalincontinence,FIfecalincontinence,FI）性功能障碍（性功能障碍（sexualdysfunctionsexualdysfunction）反复泌尿、生殖道感染反复泌尿、生殖道感染子宫脱垂的发病情况子宫脱垂的发病情况1979-19971979-1997年间，在美国已实施年间，在美国已实施200,000200,000例例子宫脱垂修复手术子宫脱垂修复手术11患病风险比率为患病风险比率为1:

101:

1022妇女妇女8080岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率机率11%11%；需重复；需重复22次手术占次手术占29%29%、需重复、需重复33次次手术手术14%14%22在美国用于盆腔器官脱垂在美国用于盆腔器官脱垂（POP）（POP）手术的治疗手术的治疗费用已超过十亿美金费用已超过十亿美金3311ShullB.ShullB.AmJObstetandGynecolAmJObstetandGynecol1999;181:

6-111999;181:

6-1122Clarketal.Clarketal.AmJObstetandGynecolAmJObstetandGynecol2003;189:

1261-672003;189:

1261-6733Subaketal.Subaketal.ObstetGynecolObstetGynecol2002;98:

646-512002;98:

646-51压力性尿失禁（压力性尿失禁（SUISUI）流行病学调查）流行病学调查国外大样本国外大样本SUISUI流行病学调查显示流行病学调查显示12.512.5妇女患有妇女患有SUISUI6060岁以上老年妇女岁以上老年妇女SUISUI患病率高达患病率高达26.726.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUISUI发病率分别为发病率分别为9.19.116.3%16.3%和和18.518.5老年妇女老年妇女SUISUI发病率高达发病率高达2929性功能障碍性功能障碍女性性功能障碍（FSD）是指女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，以致不能产生满意的性交所必需的性生理反应和性快感。

盆底功能障碍性疾病，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而发生盆腔器官的位置和功能异常。

发病情况：

55.5%子宫脱垂子宫脱垂子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。

GradeIV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）阴道前壁脱垂（膀胱膨出）阴道后壁膨出阴道后壁膨出直肠膨出：

直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。

肠膨出：

耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。

妊娠分娩对盆底的影响虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。

-正常体位重力轴向正常体位重力轴向-妊娠体位重力轴向妊娠体位重力轴向分娩-耻骨阴道肌耻骨阴道肌-1-耻骨直肠肌耻骨直肠肌-2-坐骨尾骨肌坐骨尾骨肌-5-髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌-4-耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌-3-坐骨海绵体肌坐骨海绵体肌-尿生殖膈上筋膜尿生殖膈上筋膜-会阴中心腱会阴中心腱-肛提肌肛提肌-臀大肌臀大肌球海绵体肌球海绵体肌-尿生殖膈下筋膜尿生殖膈下筋膜-会阴深横肌会阴深横肌-肛门括约肌肛门括约肌-吊吊床床假假说说阴道前壁被肛提阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，附着筋膜支持，形成吊床，支持形成吊床，支持尿道。

尿道。

产后早期的盆底损伤产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。

个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。

Nielsen34%妇女产后妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。

周不能主动有效收缩盆底。

FischerW,B盆底神经的损伤盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短有效尿道长度缩短产后尿失禁产后尿失禁孕期妇女孕期妇女25%-55%有尿失禁症状有尿失禁症状产后产后3个月存在尿失禁个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：

初产后没有尿失禁者，产后一项研究发现：

初产后没有尿失禁者，产后5年年SUI产病率产病率19%；初产后；初产后3个月内有尿失禁个月内有尿失禁者，者，5年后仍然存在年后仍然存在SUI者者92%产后性功能障碍流行病学产后性功能障碍流行病学文献报道妇女孕前性问题的发生率仅为l38产后性问题的发生率明显增加至4983之间初产妇产后性问题的发生率高达70.6女性盆底功能障碍的防治策略女性盆底功能障碍的防治策略加强宣教及生活方式干预加强宣教及生活方式干预重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防尽量减少医源性的盆底组织损伤尽量减少医源性的盆底组织损伤普及和推广产后康复治疗普及和推广产后康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗重视子宫切除术后盆底康复治疗国内诊断现状国内诊断现状传统诊断通过临床症状以解剖学诊断传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变的人群未给与早期的诊断及干在病变的人群未给与早期的诊断及干预预22临床床检查和和问诊难以以“量化量化”盆底肌功能盆底肌功能VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie肌肉肌肉肌肉肌肉-II类类肌肌肌肌纤维纤维-IIII类类肌肌肌肌纤维纤维盆腔盆腔盆腔盆腔韧带韧带-营营养状况养状况养状况养状况神神神神经经-营营养状况养状况养状况养状况-控制控制控制控制-感感感感觉觉大大大大脑脑中枢中枢中枢中枢-大大大大脑脑皮皮皮皮层层-行行行行为为23VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie解剖示意解剖示意图图只有了解只有了解IUE生物力学原因，才能理解盆底功能生物力学原因，才能理解盆底功能诊断断仪的的优势从不同切面看，盆底肌由盆腔内两从不同切面看，盆底肌由盆腔内两组成弓形的肌肉群成弓形的肌肉群组成。

就像一个具有成。

就像一个具有预加加应力的力的弹簧，簧，它具有它具有弹性性势能。

当人咳嗽能。

当人咳嗽时，可以以，可以以缓冲的方式来抵消冲的方式来抵消传给膀胱的膀胱的动能。

能。

肌肌张力力过度和度和/或肌或肌纤维化化导致致弹性降低，性降低，缓冲作用减少，冲作用减少，结果是不能有效果是不能有效缓解腹解腹压突然增突然增加。

加。

初始张力状态/在1之内的1类肌纤维伸缩肌肉弹性能力/2类肌纤维和肌伸张反射和收缩能力诊断肌肉活动性过高或过低的刚性指数标肌肉主动收缩的关闭能力解剖解剖盆底电生理诊断盆底电生理诊断盆底电生理功能诊断（正常范围）盆底电生理功能诊断（正常范围）：

盆底肌纤维类型和肌力1、深层I类纤维：

5级2、深层类纤维：

5级3、浅层I类纤维：

5级4、浅层类纤维：

5级疲劳度为0%肌电位值在30微伏盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调25VIVALTISCentredeRechercheetDveloppementpourlaPhysiothrapie盆底功能盆底功能诊断和断和评估估盆底肌力筛查盆底肌力筛查类肌纤维的肌力及疲劳度类肌纤维的肌力及疲劳度持续1S肌力为级，持续2S肌力为级，持续3S肌力为级，持续4S肌力为级，持续5S肌力为级。

起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%0%。

I类:

强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%22类肌纤维肌力及疲劳度类肌纤维肌力及疲劳度持续1次肌力为级，持续2次肌力为级，持续3次肌力为级，持续4次肌力为级，持续5次肌力为级。

0%IIA和IIB类:

阶段性收缩,快速短暂,易疲劳肌肉疲劳度肌肉疲劳度正常为正常为0%0%腹压增加时尿失禁腹压增加时尿失禁盆底功能障碍治疗功能恢复：

功能恢复：

恢复膀胱和尿道压力差；恢复盆腔与腹腔压恢复膀胱和尿道压力差；恢复盆腔与腹腔压力差和协调；恢复盆腹腔压力与阴道张力力差和协调；恢复盆腹腔压力与阴道张力协调；恢复盆腹腔压力与和肛门括约肌收协调；恢复盆腹腔压力与和肛门括约肌收缩协调；恢复盆腹腔压力传导与腹部盆底缩协调；恢复盆腹腔压力传导与腹部盆底肌肉运动间的协调性；恢复盆腹腔压力传肌肉运动间的协调性；恢复盆腹腔压力传导与身体运动间的协调性。

导与身体运动间的协调性。

目的：

目的：

预防和治疗尿失禁、脏器脱垂和性功能预防和治疗尿失禁、脏器脱垂和性功能障碍障碍骨盆底的解剖可以概括为骨盆底的解剖可以概括为3个水平：

个水平：

第第1个水平个水平：

韧带（主韧带、子宫：

韧带（主韧带、子宫骶韧带）骶韧带）第第2个水平个水平：

盆隔、肛提肌：

盆隔、肛提肌第第3个水平个水平：

会阴肌肉及软组织：

会阴肌肉及软组织第一届国际尿失禁咨询委员会第一届国际尿失禁咨询委员会ICI建议的建议的SUI诊疗原则诊疗原则盆底康复盆底康复（pelvicfloorrehabilitation，PFR）为尿失禁首选的基本治疗方法。

为尿失禁首选的基本治疗方法。

目的：

改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压目的：

改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。

力性尿失禁。

优点：

优点：

并发症少并发症少风险小风险小尤其适合老年患者尤其适合老年患者大部分患者可减轻症状大部分患者可减轻症状盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegelkegel训练）训练）1948年由年由ArnoldKegel首次提出首次提出有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量力量可用手法操练可用手法操练为最传统的非手术治疗方法为最传统的非手术治疗方法盆底肌肉训练方法（盆底肌肉训练方法（kegel训练）训练）做缩紧肛门阴道的动作做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于每次收紧不少于3秒后放松秒后放松连续做连续做15-30分钟分钟每日进行每日进行2-3次，或每日做次，或每日做150-200次次6-8周为周为1个疗程个疗程4-6周患者有改善周患者有改善3个月明显效果个月明显效果盆底肌肉训练（盆底肌肉训练（kegel训练）训练）目的：

加强盆底肌肉目