临床营养常见问题.ppt
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营养大餐该如何点菜?
营养大餐该如何点菜?
(处方常见问题商榷)(处方常见问题商榷)(处方常见问题商榷)(处方常见问题商榷)普外科普外科刘建伟刘建伟06-04-1406-04-14男性男性,65,65岁,身高岁,身高175cm,175cm,体重体重50kg;50kg;厌食、消瘦、进行性黄厌食、消瘦、进行性黄疸一月,发热、呕吐三天入院。
体检:
中度失水,皮肤深度疸一月,发热、呕吐三天入院。
体检:
中度失水,皮肤深度黄染,中量腹水;黄染,中量腹水;WBC1510WBC151099/L,Na120mmol/L,K3.3/L,Na120mmol/L,K3.3mmolmmol/L,/L,直胆直胆136umol/L.Alb25g/L.136umol/L.Alb25g/L.诊断诊断:
胰头癌并胆道感染胰头癌并胆道感染处方一处方一1.5%GNS500mlivdrip头孢呋辛头孢呋辛2.0q12h1.20%人血白蛋白人血白蛋白100mlivqd2.10%Glucose500mlivdripVit.K1200mgq12h1.10%Intralipid500mlivdrip2.vit.c1.0q12h3.5%复方氨基酸复方氨基酸500mlivdrip4.10%Pot.chloride20mlq12h处方二处方二NS40mliv头孢曲松钠头孢曲松钠2.0q12h0.4%替硝唑替硝唑100mlivdripbid20%人血白蛋白人血白蛋白100mlivdripqd10%Glucos1000ml5%GNS1000ml三升袋三升袋10%Intralipid500mlivdrip5%复方氨基酸复方氨基酸500mlqd10%Pot.chloride40ml维他利匹特维他利匹特10ml此例特点此例特点不能进食或者进食极少不能进食或者进食极少中度失水中度失水低钠、低钾血症低钠、低钾血症中度营养不良中度营养不良肝功能不全肝功能不全感染应激感染应激肿瘤生长活跃,高代谢肿瘤生长活跃,高代谢机体免疫功能受损机体免疫功能受损如何选择营养液如何选择营养液?
如何输注营养液?
如何输注营养液?
如何保护肝功能?
如何保护肝功能?
如何补充蛋白质?
如何补充蛋白质?
如何提高免疫力如何提高免疫力?
静脉营养支持的能量与蛋白质需要量静脉营养支持的能量与蛋白质需要量病人条件能量能量Kcal/(kg.d)蛋白质蛋白质g/(kg.d)NPC:
N轻中度营养不良中度应激高代谢应激烧伤20252530303535400.61.01.01.51.52.02.02.5150:
1120:
190120:
190120:
1NPC:
N非蛋白热卡与氮量比值非蛋白热卡与氮量比值;脂肪占脂肪占3550%热卡。
热卡。
摘自临床肠外与肠内营养本例营养液的组成?
本例营养液的组成?
中度应激按30Kcal/kg.d补充热能,NPC:
N=30:
0.25每天应补充1500Kcal,N12.5g非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳各提供50%。
成份g/(kg.d)总量(g)热能(Kcal)葡萄糖200800脂肪乳1.575675氨基酸1.575糖150g(600Kcal);脂肪50g(450Kcal);氨基酸25g。
不能满足能量需要,将分解氨基酸和白蛋白不能满足能量需要,将分解氨基酸和白蛋白产能,加重肝和肾的负担产能,加重肝和肾的负担。
糖150g/d(600Kcal);脂肪100g/d(900Kcal);氨基酸50g处方中热卡似够,但脂肪太处方中热卡似够,但脂肪太多,加重肝脏负荷无法代谢,多,加重肝脏负荷无法代谢,氮质相对不足,将以白蛋白氮质相对不足,将以白蛋白的分解代谢补偿。
的分解代谢补偿。
(另外还需电解质、微量元素、脂溶和水溶性维生素等)方处一方处一处处方方二二如何选择营养液如何选择营养液?
如何输注营养液?
如何输注营养液?
如何保护肝功能?
如何保护肝功能?
如何补充蛋白质?
如何补充蛋白质?
如何提高免疫力如何提高免疫力?
营养液输注方法营养液输注方法各种制剂分别滴注根本无法保证能量各种制剂分别滴注根本无法保证能量的合理应用的合理应用,不是营养支持的基本方法不是营养支持的基本方法全合一全合一(TNA)营养液的稳定性影响疗效营养液的稳定性影响疗效和安全,和安全,PH5.0,脂肪乳即丧失稳定,脂肪乳即丧失稳定性性(葡萄糖液呈弱酸性;氨基酸弱碱性,葡萄糖液呈弱酸性;氨基酸弱碱性,两者的容量应相当)。
两者的容量应相当)。
处方二中葡萄糖处方二中葡萄糖:
氨基酸氨基酸=2000:
500(4:
1)PH80%,存在胰岛素抵抗,必需提供外源胰岛素1u/46g糖.血糖高转换为脂肪沉积在肝内加重肝损害.CO2产生过多,加重呼吸肌负荷。
糖51mmol/L时时LCT供应供应1g/(kg.d).MCT体内代谢迅速,清除速率约一体内代谢迅速,清除速率约一倍于倍于LCT,且不需要肉毒碱携带便能且不需要肉毒碱携带便能直接进入线粒体进行直接进入线粒体进行氧化;对胆红氧化;对胆红素代谢干扰小。
素代谢干扰小。
MCT是肝病的理想脂肪能源,节约是肝病的理想脂肪能源,节约必需脂肪酸。
必需脂肪酸。
中长链脂肪乳中长链脂肪乳(LCT:
MCT=1:
1)主要适主要适用:
中度以上应激用:
中度以上应激(感染、创伤感染、创伤)、肺功能障碍以及肝功能不全病人。
肺功能障碍以及肝功能不全病人。
如何选择营养液如何选择营养液?
如何输注营养液?
如何输注营养液?
如何保护肝功能?
如何保护肝功能?
如何补充蛋白质?
如何补充蛋白质?
如何提高免疫力?
如何提高免疫力?
氮的需要量及配比(葡萄糖4g/kg;脂肪1.5g/kg;氨基酸1.5g/kg,NPC:
N=30:
0.25)正常人氮平衡0.110.16g/(kg.d).1g氮=6.25g蛋白质(100g蛋白质=16g氮)正常成人每日蛋白质需要量约4060g。
氨基酸是肠外营养的基石(buildingblocks),维持细胞结构、产生消化酶、激素和血浆蛋白。
血浆、白蛋白必须分解为氨基酸才能参与蛋白合成代谢本例病人每天需要补充氨基酸75g。
我院5%13.8%复方氨基酸均是由8种必需氨基酸、2种半必需氨基酸及甘氨酸(合成非必需氨基酸氮源)等11种氨基酸组成,最多18种但都缺乏某些非常需要的氨基酸或者比例不当,因此都无法全面满足危重、感染、应激及营养不良病人蛋白合成的需要输注输注白蛋白白蛋白albumin1g白蛋白白蛋白吸附吸附1415ml水水5%albumin500ml(25galbumin)25g1415=375ml价钱价钱10倍倍1.5g/kg75g/7.5瓶瓶血库加工血库加工FFP供体供体可直接通过血浆取出法获得红细胞血小板血浆输注(新鲜冷冻血浆)全血白蛋白是如何制造的?
白蛋白是如何制造的?
血浆分离血浆分离供体血浆供体血浆FFP白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子白蛋白是如何制造的?
白蛋白是如何制造的?
白蛋白的主要功能白蛋白的主要功能胶体渗透压胶体渗透压白蛋白白蛋白水水血管内血管内血管间的间质血管间的间质血管间的间质血管间的间质q白蛋白是渗透分子,对血白蛋白是渗透分子,对血浆胶渗压的贡献是浆胶渗压的贡献是25mmHgq白蛋白所形成的渗透压占白蛋白所形成的渗透压占血浆胶渗压的血浆胶渗压的70-80%q在生理在生理PH下,白蛋白带负下,白蛋白带负电荷(净电荷数为电荷(净电荷数为-14),),这就需要结合阳离子,这些这就需要结合阳离子,这些阳离子也贡献了一部分胶渗阳离子也贡献了一部分胶渗压压q1gm白蛋白可保有白蛋白可保有18ml水水白蛋白的安全性白蛋白的安全性白蛋白是血液制品白蛋白是血液制品对安全性的考虑主要来自于疾病自供体向病人的传播对安全性的考虑主要来自于疾病自供体向病人的传播有关经血传播疾病的安全保证对白蛋白来说是必须的有关经血传播疾病的安全保证对白蛋白来说是必须的供体供体病人病人HIV,乙肝乙肝,丙肝丙肝,HTLV,CJD,梅毒梅毒,疟疾,等疟疾,等白蛋白的标签上总要提及来自该产白蛋白的标签上总要提及来自该产白蛋白的标签上总要提及来自该产白蛋白的标签上总要提及来自该产品的疾病传播危险未被完全排除品的疾病传播危险未被完全排除品的疾病传播危险未被完全排除品的疾病传播危险未被完全排除白蛋白使用目的白蛋白使用目的-不适用于补充营养!
不适用于补充营养!
为了营养?
为了营养?
半衰期半衰期20天;只能以氨基酸的形式加以利用;天;只能以氨基酸的形式加以利用;为了扩容为了扩容?
半衰期半衰期3小时;效果与贺斯相同,但价格是贺斯小时;效果与贺斯相同,但价格是贺斯5倍以上倍以上补充胶体渗透压补充胶体渗透压?
可以使用人工胶体维持胶体渗透压,除非低蛋白可以使用人工胶体维持胶体渗透压,除非低蛋白血症血症作为改善低蛋白血症应急措施。
作为改善低蛋白血症应急措施。
支链氨基酸(BCAA)缬(Val)亮(Leu)异亮氨酸(Ile)是惟一不被肝吸收的氨基酸,外周组织是BCAA代谢的主要场所。
通过骨骼肌氧化给肌肉葡萄糖丙氨酸循环和肌肉谷氨酰胺合成提供能源和氮源。
在骨骼肌中抑制蛋白质降解和促进蛋白合成。
特殊性质:
骨骼肌的能量来源;丙氨酸、谷氨酰胺合成的底物;氨基酸从肌肉流动的抑制器。
肝病用氨基酸肝病用氨基酸支链氨基酸:
以富含BCAA的复方氨基酸制剂作为氮源,有利于减轻肝脏的负简、调整血浆BCAA/AAA比例和防止及纠正肝性脑病。
本院有多种BCAA,如:
8%15AA250ml;肝安等谷氨酞胺:
(nlutamine,Gln)可使肝脏总谷胱甘肽(GSII)明显升高,肝损害程度和病死率也明显下降,与Gln增加了肝脏GSII的合成、提高组织的抗氧化能力和减轻自由基的损害有关。
精氨酸:
通过一氧化氮(NO)对多种生理过程起重要的调控作用,包括调节血管的张力、对小肠运动和胰腺分泌的调节、参与调节肝脏蛋自质和尿素代谢等。
如何选择营养液如何选择营养液?
如何输注营养液?
如何输注营养液?
如何保护肝功能?
如何保护肝功能?
如何补充蛋白质?
如何补充蛋白质?
如何提高免疫力?
如何提高免疫力?
免疫营养(Immunonutrition)谷氨酰胺、谷氨酰胺、精氨酸、牛磺酸、脂肪酸、核酸等精氨酸、牛磺酸、脂肪酸、核酸等是体内含量大、作用多的氨基酸,占细胞外液游离氨基酸的25%.骨骼肌中游离氨基酸的65%。
合成氨基酸、蛋白质、合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其它生物分核酸和许多其它生物分子的前体。
子的前体。
肾内氨生成的重要底物肾内氨生成的重要底物.参与体内酸碱平衡的调参与体内酸碱平衡的调节节小肠粘膜细胞的主要能小肠粘膜细胞的主要能源物质源物质.也是快速增殖细也是快速增殖细胞如淋巴细胞的能源物胞如淋巴细胞的能源物质。
质。
减少促炎介质、增加抗减少促炎介质、增加抗炎介质的产生、明显改炎介质的产生、明显改善机体的免疫功能。
善机体的免疫功能。
“木桶理论木桶理论”含量最少的氨基酸决定蛋白合成的数量和质量。
所有复方氨基酸液中基本没有谷氨酰胺静脉营养时常见问题解决应减少营养支持中葡萄糖负荷,但供给量不低于150g/d增加脂肪乳剂供能比例,但不超过65%一70%适当加用外源性胰岛素,糖:
胰岛素为4-6g:
1u。
营养支持时限制外源性脂肪乳剂的用。
可选用中/长链混合脂肪乳剂适当加用胰岛素。
加强血脂的动态监测,血甘油三酯值应4.4mol/L(440mg/dl)输入乳剂4-6小时后仍不能廓青者不应再输高脂血症补充外源性人体白蛋白。
应用代谢调理(metabolismintervention)手段或药物其中生长激素(rhGII)和胰岛素样生长因子有明显地促进白蛋白合成作用高糖血症高糖血症低低蛋蛋白白血血症症本例推荐处方本例推荐处方10%Glucose500ml5%G.N.S500ml50%Glucos250ml10%Pot.chloride50mlInsulin40u三升袋8%15AA1000ml20%MTC/LCT250mliv
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