临床思维培养.ppt
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临床思维培养.ppt
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临床思维培养临床思维培养昆明医科大学第四附属医院昆明医科大学第四附属医院杨桂鲜杨桂鲜outline思维的定义临床思维的概念临床思维的要素临床思维方法临床思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断疾病的纲要临床诊断的内容和格式临床思维的步骤思维的定义和临床思维的特点思维的定义和临床思维的特点l思维思维人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认识的高级形式。
识的高级形式。
l临床思维临床思维(Clinicthingking)对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动,由此认识推理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、判断鉴别,做出决策。
疾病、判断鉴别,做出决策。
是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。
患疾病的思维过程。
临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维的要素临床思维的要素l临床实践:
临床实践:
即床旁接触病人,通过问诊、体检即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法。
和诊疗操作,发现问题、解决问题的方法。
l科学思维:
科学思维:
对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
综合的过程。
临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床实践临床实践l从临床中学习,多参加临床实践l离不开仔细的临床观察,经验的积累和理论的补充Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.WilliamOsler临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法l病史采集l体格检查l辅助检查l临床观察临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959,19691969,19791979,19891989(400400具具尸检验证)尸检验证)1999/20001999/2000(100100具尸检具尸检验证)验证)诊断符合率诊断符合率(%)误导率(误导率(%)诊断符合率诊断符合率(%)误导率误导率(%)病史病史7373-8484-体格检查体格检查626222757555标准的实验室标准的实验室检查检查222222676733影像学检查影像学检查35357734342525心电图心电图232344303033微生物学检查微生物学检查181833232388组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282237371313科学思维科学思维l含义:
指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。
l对临床具体问题进行比较、推理、判断,在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维的方法临床思维的方法l推理推理演绎推理归纳推理类比推理l缜密思维缜密思维l横向思维与纵向思维横向思维与纵向思维几种常用推理方法几种常用推理方法l演绎法:
提出假说,进行演绎推理,再通过实验验证演绎推理的结论。
比较病人临床表现是否符合诊断标准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周,周,右心功能不全右心功能不全心率、颈静脉、肝大,心率、颈静脉、肝大,UCG、NT-proBNP临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法确定诊断确定诊断检验1(+)经验逐一排除演演检验2(+)多个假设假设检验3(-)类比绎绎检验4(+)归归检验5(-)纳纳评价:
确认,或否定,或修改评价:
确认,或否定,或修改病史、流行病学、症状、体征演绎方法演绎方法(hypotheticodeductivereasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示假设假设-演绎演绎诊断程序图诊断程序图修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:
解释现有的信息:
修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断,寻找确诊的依据行鉴别诊断,寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展假设假设-演绎诊断程序图演绎诊断程序图病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意没有进展没有进展不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:
解释现有的信息:
修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表没有进展没有进展不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断,寻找确诊的依据行鉴别诊断,寻找确诊的依据形成诊断形成诊断通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:
解释现有的信息:
修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表没有进展没有进展不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设决定处理方案决定处理方案使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断,寻找确诊的依据行鉴别诊断,寻找确诊的依据形成诊断形成诊断通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:
解释现有的信息:
修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表没有进展没有进展不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意演绎演绎诊断程序图诊断程序图治疗结果不理想治疗结果不理想不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设决定处理方案决定处理方案使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断,寻找确诊的依据行鉴别诊断,寻找确诊的依据形成诊断形成诊断通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:
解释现有的信息:
修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表没有进展没有进展不支持不支持提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)修订修订医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验病人的主诉病人的主诉治疗结果满意治疗结果满意l归纳法:
从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。
l类比法:
根据两个对象某些属性相同,推出其它属性也相同喘息:
支气管哮喘、心源性哮喘、喘息:
支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。
过敏性支气管肺曲菌病。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法缜密思维缜密思维l缜密思维是临床思维的重要品质。
它是缜密思维是临床思维的重要品质。
它是指在分析和解决问题的过程中,周到而指在分析和解决问题的过程中,周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。
品质。
l为了使思维结果在付诸实践的过程得以为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行,必须多视角、多侧面、多因顺利施行,必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。
素、多向度地进行思考和论证。
临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法横向思维与纵向思维横向思维与纵向思维l纵向思维对现象采取最理智的态度从假纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始,依靠逻辑认真解决,直至获得设开始,依靠逻辑认真解决,直至获得问题的答案。
问题的答案。
l横向思维则是横向地向空间发展、向四横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。
举一反三,对问题面八方扩散的思维。
举一反三,对问题本身不断地提出问题,重构问题,不断本身不断地提出问题,重构问题,不断探究、观察事物的不同方面。
探究、观察事物的不同方面。
咯血:
男,咯血:
男,35岁。
反复的咳嗽伴大量黄脓痰史岁。
反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年支扩。
纵向年支扩。
纵向咯血常见原因:
支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞咯血常见原因:
支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞横向横向临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法l在临床实践中,一般先采用横向思维方在临床实践中,一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征,式找到诊断的线索、发现诊断的特征,然后再采用纵向思维方式对疾病作出正然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。
确的诊断。
临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维方法临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题l现象与本质的关系l主要与次要的矛盾l局部与整体的结合l典型与不典型的区别l现象与本质的关系现象与本质的关系从人的认识方面看,事物的现象可以为人的从人的认识方面看,事物的现象可以为人的感官直接感知;隐藏在事物内部的本质,由感官直接感知;隐藏在事物内部的本质,由于它的间接性和抽象性,只有借助于理性思于它的间接性和抽象性,只有借助于理性思维才能把握。
维才能把握。
在诊断过程中,应该透过现象(临床表现),在诊断过程中,应该透过现象(临床表现),分析疾病的演变过程,以揭示疾病的本质分析疾病的演变过程,以揭示疾病的本质(疾病的病理改变)。
(疾病的病理改变)。
要求现象能反映本质,现象要与本质统一。
要求现象能反映本质,现象要与本质统一。
临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题l主要与次要的矛盾分析资料时,要能抓住主要矛盾及关键层次,分析资料时,要能抓住主要矛盾及关键层次,分清哪些资料能反映疾病的缓急,有目的、分清哪些资料能反映疾病的缓急,有目的、有重点、有计划地进行诊断和治疗有重点、有计划地进行诊断和治疗。
主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的,它们主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的,它们可以互相转化。
主要矛盾予以及早解决,次可以互相转化。
主要矛盾予以及早解决,次要矛盾应注意观察、随访。
要矛盾应注意观察、随访。
81岁女
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