临床应用FeNO对哮喘及慢阻肺的指导意义.ppt

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临床应用临床应用FeNOFeNO对哮喘及慢阻对哮喘及慢阻的指导意义的指导意义七台河市人民医院呼吸内科王丽华2背景2008年指南项目2011年重点科室项目2012年国家收费项目1998年诺贝尔奖2005年技术标准2011年临床指南持续加速发展NO临床应用的历程国际发展呼吸病研究热点至2014年2000篇文献学术与临床研究2011年至今1500篇文献国内发展NO为无色、无味气体，性质活泼，参与多项生命活动，是一种具有高度活性的调节分子。

人体内NO的合成由一氧化碳合成酶（NOS）调控，该酶从功能上分为结构型（cNOS）和诱导型（iNOS）两类。

前者分布于血管内皮细胞、神经组织和血小板中；后者主要分布于气道上皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等，是免疫系统的组成部分。

NONO的的合成合成生理条件下，大多数组织中iNOS并不表达，而炎症状态时被激活而产生大量NO。

NO浓度在一定程度上可以作为判定炎症反应的指标。

研究证实，iNOS对于哮喘患者呼出气中NO浓度的升高起决定作用。

NONO的作用的作用呼出气一氧化氮（Fractionalexhalednitricoxide,FeNO）由气道细胞产生，其浓度与炎症细胞数目高度相关联，作为气道炎症生物标志物。

NONO的作用的作用炎症因子与药物通过作用于iNOS影响FeNO的浓度，发炎时浓度升高，消炎时浓度下降，所以FeNO作为气道炎症生物标志物。

FeNO测定广泛应用于各种呼吸系统疾病的诊断与监控，如支气管哮喘，慢性咳嗽，COPD等。

FeNOFeNO的作用的作用NO在体内的浓度较低，半衰期短且极易被氧化，因此直接测定NO浓度有一定的难度。

FeNO技术采用光化学法，有效地克服了这一难题，能快速、精准测定呼出气中NO浓度。

FeNOFeNO的测定原理的测定原理原理：

NO与臭氧（O3）反应，生成激发态二氧化氮（NO2），后者在返回基态的过程中释放能量并以光子的形式发射，依据光电子倍增管检测光子发射速度即可推测NO含量。

其结果可精确到0.1ppb。

研究显示我国哮喘患者FeNO临界值为36.5ppb。

FeNOFeNO的测定原理的测定原理哮喘的诊断是临床诊断，FeNO和气道嗜酸性炎症相关，而大部分哮喘的主要病理改变即气道嗜酸性炎症存在和持续，因此，它在哮喘患者的诊断中具有重要意义。

目前诊断哮喘的FeNO预测值多以25PPb为临界值。

FeNOFeNO用于哮喘的诊断用于哮喘的诊断在鉴别诊断的应用主要是慢性咳嗽的病因鉴别：

嗜酸性细胞性支气管艳、鼻后滴流综合征、胃食道反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘等疾病的临床表现都可以是慢性咳嗽，应用FeNO鉴别诊断特异性及敏感性都较好。

FeNOFeNO用于哮喘的鉴别诊断用于哮喘的鉴别诊断哮喘本质是气道炎症性疾病，主要炎症类型为嗜酸性炎症。

FeNO和气道嗜酸性炎症显著相关。

通过FeNO水平和变化来检测哮喘气道嗜酸性炎症变化具有可信性，较其他方法具有创伤小，操作简单、可重复性好、定量及病人易接受等优势，值得临床进一步推广。

FeNOFeNO在哮喘中的监测在哮喘中的监测哮喘患者对药物治疗反应是多样的，哮喘治疗基础药物即皮质类固醇药物，主要机制抗炎。

以嗜酸性哮喘患者对皮质激素治疗反应良好，而非嗜酸性哮喘患者对皮质类固醇激素治疗反应差。

因而，作为反应嗜酸性炎症的FeNO在评价皮质类固醇类药物疗效及调整治疗方案时具有重要指导意义，且研究发现FeNO对类固醇类药物治疗反应敏感，接受治疗后变化早，可量化评价，这和以症状、肺功能或气道激发试验等评价指标比更具优势。

FeNOFeNO预测哮喘患者预测哮喘患者ICSICS治疗反应治疗反应哮喘是一种慢性炎症，病程长、症状易反复是其特点，如何更好的管理好哮喘患者，提高其药物的依从性、复诊的依从性具有重要意义。

全球范围内哮喘患者达到完全控制或部分控制的比例仍很低，国内更低。

原因一个重要方面是哮喘患者管理存在缺陷，坚持复诊及坚持规律用药、及时调整用药方案的患者少。

FeNOFeNO应用于哮喘患者管理应用于哮喘患者管理如何提高哮喘患者的管理水平、提高哮喘患者依从性是达到哮喘控制或部分控制的重要内容。

使用FeNO来评价，相比较于症状评价更具客观性，较肺功能评价反应更敏感和迅速，较支气管激发试验更安全和便捷、迅速，特别是在儿童、孕妇等特殊群体的哮喘管理更具优势。

FeNOFeNO应用于哮喘患者管理应用于哮喘患者管理FeNO应用于ACOS重叠综合征的诊断和炎症的检测，ACOS重叠综合征气道炎症浸润可能会混合存在，包括嗜酸性细胞炎症，患有COPD且存在痰嗜酸性粒细胞增多或者FeNO水平升高患者，对皮质类固醇治疗产生反应的可能性大，这使得在AECOPD患者中使用FeNO检测预测类固醇治疗反应性的可能性增大。

FeNOFeNO应用于应用于ACOSACOS重叠综合征重叠综合征主要检测指标FeNO单位1ppb=1x10-9mol/Lppbppb与与mol/Lmol/L关系关系FeNO是近年来呼吸科开展的一种新型、无创、方便检查，只需要患者配合做呼气动作，仅几分钟就可以完成的检查；FeNO正常范围一般是525ppd，在呼吸道存在嗜酸细胞性炎症时FeNO的数值往往升高。

FeNOFeNO正常值正常值按照美国胸科学会（ATS）2011年呼出气一氧化氮临床实践指南将FeNO分为四个等级，低水平FeNO25ppb,中水平25FeNO50ppb,高水平FeNO50PPb,持续高水平FeNO50ppb（规律应用药后）。

ATSATS将将FeNOFeNO分四个等级分四个等级FeNO应用最多的是哮喘的诊断和治疗，哮喘是一种典型的嗜酸性粒细胞为主的炎症，通过典型的病史以及过敏原、血清免疫球蛋白（IGE）、肺功能（支气管舒张或激发实验）以及FeNO等综合评判可以明确哮喘的诊断。

FeNOFeNO应用于哮喘的诊断和治疗应用于哮喘的诊断和治疗哮喘急性发作的时候FeNO可以升高到100200ppd之间。

更重要的是FeNO动态检查有助于判断哮喘病情的情况，解决哮喘患者吸入激素是否可以减少剂量，更有效避免了哮喘的急性发作。

FeNOFeNO决定哮喘患者决定哮喘患者ICSICS剂量剂量主要与过敏性炎症相关，能有效预测哮喘的发生发展及急性加重，能明确哮喘的表型，有助于哮喘的诊断和治疗，评估激素的疗效。

FeNOFeNO检测意义检测意义FeNO还可以用于慢性阻塞性肺疾病患者。

研究发现慢性阻塞性肺疾病的患者病情稳定时FeNO一般正常，急性加重时FeNO往往也会升高，在急性加重期使用激素治疗后FeNO再次降到正常，因此对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者激素检查FeNO也有助于尽早发现加重并把病情控制在早期，避免出现疾病的进一步加重。

FeNOFeNO用于用于COPDCOPD患者病情的程度患者病情的程度FeNO测定可以直接反应气道炎症及气道高反应性，预测激素反应性、指导调整激素的用量等。

FeNO技术相比其他无创炎症检查技术过程具有操作简单、无创、快速、重复性好等特点的检查，简单方便，结果精确可靠，是一种理想的评估气道炎症性疾病的无创检查方法。

FeNOFeNO检测意义检测意义慢性气道炎症是哮喘的病理基础，寻找简单有效的气道炎症标记物对哮喘的诊断和治疗具有重要意义。

针对哮喘、特异性变态反应、肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺病、慢性咳嗽、支气管扩张、间质性肺疾病的鉴别、诊断和治疗具有指导意义。

FeNOFeNO检测技术意义检测技术意义主要与过敏性炎症相关，能有效预测哮喘的发生发展及急性加重能明确哮喘的表型，有助于哮喘的诊断和治疗，评估激素的疗效。

呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FeNOFeNO）检测技术意义检测技术意义呼出气流速是影响测定结果的主要因素。

呼出气呼出气流速是影响测定结果的主要因素。

呼出气中的中的NONO浓度会随气体流速的不同而发生变化。

因浓度会随气体流速的不同而发生变化。

因此在测定过程中主要注意保持呼气流速的恒定，此在测定过程中主要注意保持呼气流速的恒定，一般控制在一般控制在50ml/s50ml/s，吹气时间，吹气时间6s10%6s10%，测定，测定三次取平均值。

三次取平均值。

注意：

注意：

某些气道检查（重复肺活量测定）可能会某些气道检查（重复肺活量测定）可能会使使FeNOFeNO值升高，因此若有必要对患者进行多项气值升高，因此若有必要对患者进行多项气道检查时，应首先进行道检查时，应首先进行FeNOFeNO测定。

测定。

影响影响测定结果的因素测定结果的因素FeNOFeNO与气道高反应性与气道高反应性气道高反应性是所有患者的共同病理特征。

生理气道高反应性是所有患者的共同病理特征。

生理条件下，少量的条件下，少量的NONO可以松弛气道平滑肌、对抗气可以松弛气道平滑肌、对抗气道高反应性；而哮喘状态下，道高反应性；而哮喘状态下，iNOSiNOS活性大大增强，活性大大增强，局部局部NONO大量生产。

大量生产。

NONO在内毒素和细胞浆的刺激在内毒素和细胞浆的刺激下，氧化形成具有较大毒性的过氧化亚硝酸盐，下，氧化形成具有较大毒性的过氧化亚硝酸盐，从而具备了细胞毒特性。

当哮喘形成具有较大从而具备了细胞毒特性。

当哮喘形成具有较大FeNOFeNO与哮喘与哮喘28eNO的产生一氧化氮的产生与获得在线：

需“一气呵成”适于配合度好的受试者离线：

可“多次取样”适于儿童、老人、重症患者等难以满足呼气要求的受试者潮气：

“自然呼吸”适于婴幼儿、ICU以及口呼气在线或者离线采样分析困难者先呼气后分析边呼气边分析提供全年龄段患者采样解决方案提供全年龄段患者采样解决方案iNOS炎症介质NOO2精氨酸瓜氨酸+气道或血管皮质层气流或血流粘膜或呼气NO分析测定FeNOFeNO检查只需要患者配合做呼气动作，仅几检查只需要患者配合做呼气动作，仅几分钟就可以完成检查。

年龄分钟就可以完成检查。

年龄1212岁，岁，FeNO25ppbFeNO25ppb提示非嗜酸性炎症，非激素治提示非嗜酸性炎症，非激素治疗、非嗜酸性哮喘疗、非嗜酸性哮喘/喘息、支气管炎、慢阻肺；喘息、支气管炎、慢阻肺；FeNOFeNO在在25-50ppb25-50ppb之间结合临床表现判断如之间结合临床表现判断如果症状加重或持续超过果症状加重或持续超过6-86-8周，推荐嗜酸性周，推荐嗜酸性炎症炎症/激素治疗方案；激素治疗方案；FeNOFeNO大于大于50ppb50ppb诊断诊断嗜酸性炎症，激素治疗有效，接受激素治疗嗜酸性炎症，激素治疗有效，接受激素治疗的哮喘患者或其他疾病，用药后的哮喘患者或其他疾病，用药后1-41-4周内复周内复查，查，FeNOFeNO降低超过降低超过10ppb10ppb或或20%20%提示治疗有提示治疗有效，如果效，如果FeNOFeNO增加超过增加超过10ppb10ppb或或20%20%并且有并且有症状提示非嗜酸性炎症或出现合并症应调整症状提示非嗜酸性炎症或出现合并症应调整治疗方案检查药物依从性。

治疗方案检查药物依从性。

FeNOFeNO的测定方法的测定方法应用应用目前目前FeNOFeNO应用最多的是哮喘的诊断治疗。

应用最多的是哮喘的诊断治疗。

哮喘是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞等浸润为哮喘是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞等浸润为主的慢性气道炎症性疾病，研究表明主的慢性气道炎症性疾病，研究表明FeNOFeNO与诱与诱导痰、组织及肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞计数高度导痰、组织及肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞计数高度相关，与血中嗜酸性粒细胞水平有明显的相关性，相关，与血中嗜酸性粒细胞水平有明显的相关性，尽管哮喘患者症状缓解，支气管活检仍提示存在尽管哮喘患者症状缓解，支气管活检仍提示存在嗜酸性粒细胞气道炎症，他们的嗜酸性粒细胞气道炎症，他们的FeNOFeNO水平也明水平也明显增高，通过病史、查体以及过敏原、血清免疫显增高，通过病史、查体以及过敏原、血清免疫球蛋白球蛋白（IgEIgE）、肺功能（支气管舒张或激发试验）、肺功能（支气管舒张或激发试验）以及以及FeNOFeNO等综合评判可以明确哮喘的诊断，尤等综合评判可以明确哮喘的诊断，尤其是哮喘急性发作时，其是哮喘急性发作时，FeNOFeNO可以达到