湖北省安全生产许可证延期示范文本Word文档格式.docx

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（由发证机关填写）申请时间：

（由发证机关填写）

建筑施工企业安全生产许可证

延期申请表

企业名称：

×

（公章）

填报日期：

年×

月×

日

（按实际报送日期填写）

湖北省住房和城乡建设厅制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业延期申请安全生产许可证。

二、本表除企业法定代表人声明外，均要求使用计算机打印，不得涂改。

三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第九部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按编制说明中所要求的内容，列示目录依顺序用A4型纸单独装订成册。

七、本表下载后用A4型纸打印，企业在申请时，需要交付验件材料中所涉及的所有证件、凭证和票据原件。

企业法定代表人声明

本人×

（法定代表人）×

（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：

（签名）×

（企业公章）

月×

一、企业基本情况

企业名称

按工商营业执照内容填写全称

注册地址（邮编）

按工商营业执照注册地址、注册地邮政编码填写

营业执照注册号

按工商营业执照证书中的注册号填写

安全生产许可证号

鄂JZ安许证字[×

]×

按原安全生产许可证书中的编号填写

取证时间

联系电话

传真电话

-×

电子邮箱

按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写

职工年平均人数

人

资质类别及等级

主项资质

包×

级

按企业资质证书主项类别及等级填写

增项资质

1、×

2、×

按企业资质证书增项类别及等级填写

资质证书编号

A×

按企业资质证书中的证书编号填写

二、企业主要负责人简况

法定代表人

姓名

性别

最高学历

职务

董事长或总经理

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核

合格发证单位

按安全生产考核合格证书上发证单位填写

发证时间

按证书上发证日期填写

证书编号

鄂建安A[×

按证书上的编号填写

证书有效期

按证书上截止有效期填写

经理

总经理

分管安全生产副经理

副经理

三、项目负责人简况

序

号

级别

专业

安全生产考核合格情况

发证单位

01

一级或二级、三级

按项目经理或建造师证书上专业类别填写（例：

建筑施工等）

鄂建安B[×

注：

项目负责人是指取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书和一、二建造师或项目经理资质证书的人员名单。

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人

副经理或部长

鄂建安C[×

专职安全生产管理人员

序号

按安全岗位证书上专业类别填写（例：

日按证书上截止有效期填写

1、本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

2、企业安全管理机构负责人、企业安全生产管理机构人员是指取得《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》和《建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员）》，并由企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的人员。

3、施工现场专职安全生产管理人员是指取得《建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书》和《建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员）》，是施工现场专职安全生产管理人员指项目专职安全生产管理人员。

五、特种作业人员简况

工种

特种作业操作资格证书

按特种作业操作资格证书上专业类别填写（例：

架子工等）

按特种作业操作资格证书上发证单位填写

按特种作业操作资格证书上证号填写

1、特种作业指在房屋建筑和市政工程施工活动中，从事可能对本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员，经有关部门考核合格，取得施工特种作业人员操作资格证书，例如：

架子工、电工、电焊工等。

请按类别填写。

2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证，各类持证人员数量应满足要求。

六、安全生产许可证延期审批情况

市州建设行政主管部门意见

负责人签字：

（公章）

年月日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见

负责人签字：

安全生产许可证正本、副本载明的内容

单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

年月日至年月日

许可范围

建筑施工

建筑业企业安全生产许可证

延期综合资料

年×

（按实际报送日期填写）

一、湖北省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表；

二、企业法人营业执照副本，企业资质证书副本（复印件）；

三、安全生产许可证正、副本原件及复印件；

四、各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件；

五、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；

六、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；

七、从业人员参加工伤保险有关证明；

一、企业法人营业执照副本，企业资质证书副本（复印件）

营业执照副本复印件

注意事项：

1、经营范围；

2、年度检验情况。

企业资质证书副本复印件

申报要点：

资质证书中的法人代表、营业执照注册号、地址等与企业营业执照应一致。

二、各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章

制度目录及文件、操作规程目录及文件

1、企业建立安全生产管理体系文件

XXXXXXX公司成立安全生产委员会或安全生产领导小组文件

法人签字：

明确企业安全生产的决策、管理、实施、检查的机构或岗位

2、公司安全生产管理组织体系网络图

工程项目部安全生产体系网络图

（例图供参考）

参考建筑施工企业安全生产管理规范（GB50656-2011）及附件。

3、企业年度安全生产管理目标

（1）安全管理目标应包括生产安全事故控制指标、安全生产隐患治理目标，以及安全生产、文明施工管理目标等，安全管理目标应予量化。

（2）安全管理目标应分解到各管理层及相关职能部门，并定期进行考核。

企业各管理层和相关职能部门应根据企业安全管理目标的要求制定自身管理目标和措施，共同保证目标实现。

4、安全生产责任制目录及文件

（1）建筑施工企业应结合本公司经营概况、发展模式，建立健全安全生产责任体系，明确各管理层主要负责人、相关职能部门、专职安全生产管理机构及专职安全管理及相关岗位人员安全责任。

（2）建筑施工企业应设立由企业主要负责人及各部门负责人组成的安全生产决策机构，负责领导企业安全管理工作，组织制定企业安全生产中长期管理目标，审议、决策重大安全事项。

（3）各管理层主要负责人中应明确安全生产的第一责任人，对本管理层的安全生产工作全面负责。

（4）各管理层主要负责人应明确并组织落实本管理层各职能部门和岗位的安全生产职责，实现本管理层的安全管理目标。

（5）各管理层的职能部门及岗位负责落实职能范围内与安全生产相关的职责，实现相关安全管理目标。

（6）建筑施工企业安全生产责任制在企业生产经营状况、管理体制、有关法律法规发生变化时，应适时更新、修订完善。

（7）参考建筑施工企业安全生产管理规范（GB50656-2011）及附件2。

5、安全生产规章制度目录及文件

（1）建筑施工企业应建立安全生产教育培训、安全生产资金保障、安全生产技术管理、施工设施、设备及临时建（构）筑物的安全管理、分包（供）安全生产管理、施工现场安全管理、事故应急救援、生产安全事故管理、安全检查和改进、安全考核和奖惩等制度。

（2）建筑施工企业的各项安全管理制度应明确规定以下内容：

A工作内容B责任人（部门）的职责与权限C基本工作程序及标准。

（3）建筑施工企业安全生产规章制度在企业生产经营状况、管理体制、有关法律法规发生变化时，应适时更新、修订完善。

6、操作规程目录及文件

请参考《北京市建筑工程施工安全操作规程》DBJ01-62-2002等相关地方、行业现行的操作标准。

四、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）

安全生产考核证书名单

出生年月

技术职称

身份证号

证书号

有效期

一

企业主要负责人

至

二

项目负责人

三

现场专职安全员

1、本表中人员填写顺序与申请表中一致。

2、三类人员（主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）配备数量应符合省住建厅相关规定，所有证件均在有效期内。

3、三类人员应为申报单位员工，证书上单位名称应与申报单位一致。

4、B类人员（项目负责人）须同时持有与申报单位资质级别相对应的注册建造师证书或项目经理证书，两证上姓名、年龄等信息应完全一致。

5、C类人员（专职安全生产管理人员）须同时持有安全员岗位证书，两证上姓名、年龄等信息应完全一致。

6、上表中“证书号”为安全生产考核合格证号。

7、上表中“有效期”为经年检后的安全生产考核合格证有效期截止时间。

8、三类人员安全生产考核证书年检周期为三年。

9、建造师或项目经理年检按国家规定。

10、安全员岗位证书年检周期为二年。

安全生产考核合格证书、建造师、项目经理、安全岗位证书复印件

A类人员安全生产考核合格证书复印件（含年检页）

B类人员安全生产考核合格证书复印件（含年检页）

建造师（项目经理）证书复印件（含年检页）

C类人员安全生产考核合格证书复印件（含年检页）

专职安全生产管理人员安全岗位证书复印件（含年检页）

现场安全员岗位证书复印件（含年检页）

证书复印件（含年检页）按前表“安全生产考核证书名单”顺序装订。

五、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）

特种作业人员名单

证号

操作类别

初次领证

日期

2、特种作业人员配备数量及工种应符合省住建厅相关文件规定，所有证件均在有效期内。

3、特种作业人员应为申报单位员工，能在省住建厅或安监局等发证单位网站上查询。

4、特种作业操作资格证书的颁发单位为：

建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工等特种作业操作证书为省住建厅颁发；

电焊工的特种作业操作证书为省安监局颁发；

高压电工（电力工程施工总承包资质、火电设备安装工程专业承包资质、送变电工程专业承包资质）的特种作业操作证书为华中电监局、省安监局颁发。

5、上表中“有效期”为经年检后的有效期截止时间。

6、特种作业操作资格证书年检周期为二年。

特种作业人员资格证书复印件（含年检页）

证件复印件按前表“特种作业人员名单”顺序装订。

六、从业人员参加工伤保险有关证明

1、应含有反映为企业全体人员购买工伤保险的证明材料（社保登记表或登记证、社保部门盖章的人员花名册、缴费证明）。

2、工伤保险证明应为申请安全生产许可证前三个月之任一月的。

附件：

不同资质等级企业的安全生产责任制度应当覆盖的人员、职能部门或岗位

总承包

专业承包

劳务分包

特级

一级

二级

三级

特种

施工企业公司层面

公司领导层

法人代表

√

施工负责人

技术负责人

总经济师

○

总会计师

工会主席

公司管理层（职能部门或岗位）

经营管理

技术管理

施工管理

安全管理

动力设备

物资管理

人力资源

分包管理

教育培训

行政卫生

财务管理

保卫消防

审计

分支机构

领导层

安全生产责任制度应当覆盖职能部门与公司相对应

管理层

工程项目部

领导层

工会负责人

管理层