医院等级评审材料准备要点.ppt
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医院等级评审材料准备要点.ppt
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CompanyLOGO医院等级评审材料准备要点医院等级评审材料准备要点医院等级评审材料准备要点医院等级评审材料准备要点群英顾问授课大纲各类医院评审的基本材料与关键词各类医院评审的基本材料与关键词各类医院评审的基本材料与关键词各类医院评审的基本材料与关键词评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审材料准备评审资料的主要依据评审资料目录的编制评审资料建立和收集评审过程中出现的问题一些必要准备一些必要准备一些必要准备一些必要准备评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述评审章节编撰概述医院评审评价六个的重点4个灵活性重点考核第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全目标第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标评审材料准备评审材料准备评审资料的主要依据来源于卫生部二三级综合医院评审标准(级综合医院评审标准(2011年版,年版,2012年版)年版)各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准(医院、科室)、各类执行标准(医院、科室)2、操作规程、操作规程3、操作流程、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计、单项工作中长期年度季度和月周工作计划划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预、单项工作实施方案、工作预案、应急预案案各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表进度表9、各项工作总结报告、各项工作总结报告10、评估报告、评估报告11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告(有成效)、实施效果分析报告(有成效)13、第三方满意率调查(体现患者满意度、第三方满意率调查(体现患者满意度、员工满意度和社会满意度)员工满意度和社会满意度)14、知晓率、知晓率评审资料目录的编制v主要包括二部分:
主要包括二部分:
1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v科室的资料目录主要为二部分:
科室的资料目录主要为二部分:
1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科室具体要求:
具体要求:
提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料:
临床科室主要包括十大项关键性资料:
1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划(各单项性)工作计划(各单项性)3.工作总结(各单项性)工作总结(各单项性)4.人才培养计划(各单项性)人才培养计划(各单项性)5.按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等评审资料目录的编制二个基本标准:
v科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰。
医院评审目录要求分类更细化,条目更清晰。
作为医院评审资料目录,按等级医院评审标作为医院评审资料目录,按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定:
准一、二、三类指标要求制定:
一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块,每组按评分指标设立大块,每组按评分指标设立评审资料建立和收集v创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求:
项严格要求:
1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整,门类齐全内容详实完整,门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化,严把资为保证资料的规范化、标准化,严把资料质量关料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求:
四条具体关键性要求:
v对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸,不同规格纸,不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v提供复印件要求内容清楚、文字清晰,提供复印件要求内容清楚、文字清晰,并标明原件出处并标明原件出处v提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的,等存储介质的,一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法:
上报材料基本管理方法:
1.对各科室移交的资料,需先经各科室负对各科室移交的资料,需先经各科室负责人签字确认后,再填写移交收条,双责人签字确认后,再填写移交收条,双方签名,一式二份,从而保证了资料的方签名,一式二份,从而保证了资料的准确和完整准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理,并根据等级医院评审标准一、进行管理,并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。
标识和组卷。
评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录,并按目录内容逐项依、盒内有材料目录,并按目录内容逐项依次存放次存放总之,使检查人员查看资料一目了然,非常总之,使检查人员查看资料一目了然,非常清晰清晰v评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度:
常见的五个记录和专家不同态度:
1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录一些必要准备一些必要准备1、提前三个月完成所有资料准备,其中、提前三个月完成所有资料准备,其中三次自查、互查三次自查、互查二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查写出时间倒排表,严格按时间进度推进写出时间倒排表,严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修调试和各种维修一些必要准备一些必要准备3、高管人员应早(原则为、高管人员应早(原则为15天前)主动天前)主动与评审组工作人员取得联系,需要得知以与评审组工作人员取得联系,需要得知以下信息下信息时间安排时间安排工作安排工作安排人员安排人员安排切莫挺而走险切莫挺而走险健全组织、明确职责健全组织、明确职责成立二级组织:
成立二级组织:
1.医院创建办公室医院创建办公室2.各专科小组各专科小组具体职责:
具体职责:
创建办成员:
全程负责全院等级医院资创建办成员:
全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作管、利用及档案指导工作v各专科小组成员:
负责各科室的基础资各专科小组成员:
负责各科室的基础资料的建立和收集料的建立和收集v医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容
(一)
(一)1.承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2.承担卫生部专科培训基地任务承担卫生部专科培训基地任务3.承担相关工作试点任务:
承担相关工作试点任务:
一项以上试点任务一项以上试点任务4.国家临床重点专科:
国家临床重点专科:
获得获得1个项目以上个项目以上5.医疗质量万里行活动效果明显:
医疗质量万里行活动效果明显:
总评分在前总评分在前25名名6.优质护理服务示范工程:
优质护理服务示范工程:
单项评价前单项评价前10名名7.实施临床路径实施临床路径8.抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范9.医院近三年无安全责任事故:
医院近三年无安全责任事故:
有一起为即为零分有一起为即为零分10.无重大医疗过失行为医疗责任事故:
无重大医疗过失行为医疗责任事故:
有一起此项有一起此项零分零分医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容
(二)
(二)1.平安医院达标平安医院达标2.完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3.医院感染管理严格医院感染管理严格4.卫生支农效果显著卫生支农效果显著5.落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6.科学合理用血科学合理用血7.推进预约挂号工作:
推进预约挂号工作:
增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约8.重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9.受到卫生部、市表彰:
受到卫生部、市表彰:
2009、2010、2011年年三个年度三个年度1次以上次以上10.病案首页符合率:
病案首页符合率:
大于大于95%
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