护理保险金理赔管理制度Word文件下载.docx
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是指穿衣、脱衣、扣紧或解开所穿衣物的能力,包括脱穿吊带、脱戴假肢及其他医疗辅助器具;
洗澡:
是指沐浴或淋浴(包括自行出入浴缸或冲淋房)或以任何其他方式清洗身体;
如厕:
是指自行使用厕所和控制大小便,需要时可以通过使用保护性衣物或医疗辅助器具协助如厕动作;
移动:
是指自床上移动至座椅或轮椅或替代器械上。
目前我司有37款护理保险,其中在售的11款,停售的26款。
(一)在售的护理保险
康福护理保险(万能型)
康顺护理保险(万能型)
康鑫护理保险(万能型)
八号护理保险(B款)
康泰护理保险(万能型)
附加团体非意外护理保险
团体护理保险(万能型)
福寿延年护理保险
福顺终身护理保险
福享传承终身护理保险
倍护金生终身护理保险
(二)停售的护理保险
康利一号护理保险(万能型)
康利二号护理保险(万能型)
一号护理保险(万能型)C款
一号护理保险(万能型)D款
安赢一号护理保险
定投长期护理保险(万能型)
宝贝护理保险(万能型)
福满堂护理保险(C款)(万能型)
二号护理保险(万能型)
三号护理保险(万能型)
四号护理保险(万能型)
六号护理保险(万能型)
一号护理保险(万能型)
五号护理保险(万能型)
四号护理保险(万能型)B款
爱康护理保险(万能型)
康赢一号护理保险(万能型)
康赢二号护理保险(万能型)
康赢五号护理保险(万能型)
财富一号护理保险(万能型)
附加财富一号护理保险(万能型)
八号护理保险
康利三号护理保险(万能型)
附加康利护理保险(万能型)
康裕一号护理保险(万能型)
一号护理保险(万能型)B款
二、报案
向保险人履行保险事故的通知行为,是投保人、被保险人及受益人的法定义务。
报案是指报案人将发生保险事故的情况通知保险公司的行为。
(一)报案人
报案人的身份没有具体限制,可以是投保人、被保险人、受益人以及其他知情人。
(二)报案期限
出险后24小时内进行报案,否则被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使保险公司增加的查勘、调查费用,但因不可抗力导致的延误除外。
(三)报案方式
主要为电话报案、柜面报案及互联网报案等。
三、受理立案
(一)申请人
申请人享有保险金请求给付的权利,同时须履行向保险公司提供索赔必须各种资料的义务。
申请人可以是受益人本人,也可以是受益人之法定、指定或委托代理人,或者是法律上认可的其他人。
护理保险金受益人只能为被保险人本人。
受益人为无民事行为能力者,应由其法定监护人提出索赔申请。
申请人也可通过其委托代理人提出索赔申请,委托代理人除提供其他必须的申请资料外,应当要求申请人在《理赔申请书》声明与授权部分亲笔签名或捺压指印。
(二)索赔资料
1.理赔申请书
理赔申请书由被保险人填写并签名。
由于长期护理状态导致被保险人无法书写、但被保险人意识清楚,应由被保险人法定或指定的代理人书写的《理赔申请书》。
由于长期护理状态导致被保险人不能辨认与控制自己的行为,应由其法定监护人书写《理赔申请书》,并须提供有关被保险人民事行为能力的司法鉴定;
经司法鉴定后,被保险人为限制民事行为能力者,视其索赔申请当时的神志状况,由其本人、或其指定的、法定的代理人书写《理赔申请书》。
2.身份证明
包括出险人身份证明、法定或指定代理人身份证明、监护证明等。
3.病历资料
病历资料包括门诊病历、住院病历、检查报告单。
4.长期护理状态鉴定报告
由我公司认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人身体长期护理状态符合保险合同约定的保险长期护理状态程度的鉴定书。
我公司如认为必要,可以对被保险人的身体进行检查。
意外事故导致的身体长期护理状态,且意外事故属于工伤或意外事故本身涉及公安、检察、法院等司法、行政机关工作的介入,要求提供相关的证明文件。
以上各类险种证明、资料或单据如与具体条款有异,应以具体条款为准。
(三)受理流程
1.索赔申请的受理由各级机构服务人员进行操作,并对申请人的资格、申请资料的形式、数量及内容等方面对案件进行初步审核,以决定是否受理。
2.索赔申请时原则上留存原始资料,但是可以留存复印件的资料,受理人员应将复印资料与原件对比,核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“经核对与原件一致章”印章,并在核对人栏内签名或盖签名章。
对理赔后整个保险合同效力终止的案件,应将保险合同原件收回。
3.受理人员初步审核材料齐全,填写《理赔材料交接凭证》(附件二),四级机构受理的案件应通过流转流程流转至分支机构理赔部。
理赔人员核对资料后,在《理赔材料交接凭证》签字接收材料。
(四)资料审核标准
1.门诊病历、出院记录
审核标准:
是否为被保险人本人;
是否加盖医院的有效签章;
就诊日期是否属于保险期限;
是否有医生签名;
原件或复印件资料上盖“经核对与原件一致章”并签署受理人员姓名与受理日期。
2.检查报告
能确诊的病理、化验、心电图、影像等检查报告需核实;
3.长期护理状态鉴定报告
是否为被保险人;
鉴定时间是否超过180天;
鉴定机构资质是否符合约定;
鉴定申请人是否有资格;
被鉴定人伤情、病情描述是否与病历一致;
鉴定标准是否符合条款约定;
鉴定依据是否合理;
鉴定结论是否准确。
符合以上立案条件的索赔申请应予以当日立案,不符合立案条件的,不予立案。
四、调查
所有申请护理保险金的案件均需发起调查。
(一)调查重点
调查人员接到调查指令后,根据案情和分配意见制定调查计划,按调查规则对案件进行调查,并将调查结果在系统中进行记录并上报。
1.生效两年内案件
保单抗辩期内重点调查出险人既往病史,是否存在影响承保的疾病。
是否存在免责事项。
2.生效两年后案件
重点调查是否符合长期护理状态,指被保险人丧失独立完成以下六项日常生活活动中的三项或三项以上活动的能力:
(1)步行:
(2)进食:
(3)更衣:
(4)洗澡:
(5)如厕:
(6)移动:
(二)调查时效
调查时效是指从调查任务发起至调查完毕,并完成调查报告,进行系统录入之间的时间。
1.一般案件的调查时效是3个工作日;
2.重大疑难案件调查时间最长不得超过7个工作日。
如因特殊情况无法完成的案件,中支机构应书面上报分公司,分公司应书面报告总公司理赔中心,说明原因。
五、审核
(一)案件的审核
理赔审核是指理赔人通过审理申请文件与调查结论,依据保险合同及保险相关法律确定保险人应否承担保险责任及应承担多大的责任的行为与过程,是正确给付理算的基础。
各级理赔人在各自的理赔权限范围内对赔案进行审核,案件审核的内容有以下五方面:
1.对保险合同的审核,包括保险合同是否有效,有无垫缴保费,有无保险合同变更等。
2.对出险人的审核,即出险人是否是保险合同的被保险人。
3.对受益人的审核,即申请人是否具有保险金受益资格。
4.对保险事故的审核,包括:
(1)保险事故是否发生在保险合同有效期内。
(2)受益人提起的索赔事由是否在保险合同之保险责任范围内。
(3)保险事故是否发生。
5.对投保时告知信息的审核,包括出险时职业、年龄等有无不符及健康状况有无不如实告知情节等。
(二)案件材料的补充
如发现申请人提交的与保险事故相关证明文件不足以认定保险责任归属与范围,应及时与其联系,了解详细情况。
需进一步要求申请人提供其它证明材料时,根据《保险法》第二十二条“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
”的要求。
理赔审核人员认为需要客户补充证明材料的,需与上级理赔签批人员沟通后方可发送补充材料通知书。
(三)审核是否二次调查
理赔人员有权决定案件是否进行二次调查。
在案件审核过程中,如对调查报告内容有异议的,可以提请再次调查。
需要公估调查的,赔案受理机构必须列明调查事项上报总公司,由总公司统一安排调查。
(四)案件二次核保
如果理赔人员在案件审核过程中发现客户在投保时存在有不如实告知的情节时,应向核保提起二核,核保二核的结论将作为理赔人员审核结论的重要依据。
对于理赔处理后可能改变保险合同的承保条件的案件,应向核保发起二核,由核保人员做出相关结论,理赔人员将结论送达客户。
(五)审核理算
审核人员修改确认索赔信息后,系统再次进行保单检索和责任匹配,并进行合同处理,理算保险金额。
1.扣除项目:
(1)当期保费未交清者,应扣除;
(2)借款本息未还者,应扣除本息;
(3)已预付部分保险金者,应扣除;
2.返还部分
被保险人出险后划转的续期保费;
有预缴和在保险责任终止后多交保险费的,应退回。
(六)审核结论
理赔结论分为给付或部分给付、全额拒付、客户撤案、公司撤案。
1.给付或部分给付
给付即正常给付:
正常给付是指被保险人的申请事由符合合同的约定,可给予正常赔付的案件。
部分给付即一般部分给付
一般部分给付是指被保险人的申请部分保险合同应予赔付,部分保险合同由于种种原因不予给付。
2.全额拒付
被保险人的申请事由不符合合同的约定,我公司拒绝给付保险金的案件。
拒绝给付主要有如下几种情况:
合同无效;
保险事故的发生不在保单有效期间内;
保险事故的发生不属于合同约定的保险责任范围、保额已经赔满、发生额不足免赔额;
保险事故的发生适用免责条款;
虚构保险事故;
不如实告知;
在作出不属于保险责任的核定后,根据保险法第二十四条之规定,本公司将在自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
3.客户撤案是指客户由于个人原因放弃本次索赔申请,并提出撤销理赔的行为。
4.公司撤案是指由于客户未按照要求补充相应理赔资料或客户对此次理赔不予配合,无法完成案件的进一步处理,公司所作出的终止该次理赔申请的行为。
六、签批
(一)签批要求
除简易案件可在经过总公司授权的理赔人员独任审核外,其它案件应至少由两名理赔人员完成。
1.签批的对象
索赔申请的资料、经调查收集到的证据资料、调查报告结论、理赔计算依据及理赔计算结果等。
2.签批的内容
经调查收集到的证据资料的合法性与关联性、调查报告结论的正确性等。
3.签批人员认为调查不充分的,可回退到审核,要求再次提请调查。
4.签批人在理赔权限内对案件进行签批处理。
(二)签批完成后处理要求
1.对于拒绝给付的案件,须打印《理赔拒付通知书》(附件三),拒付通知书必须经过法务审核后才能下发;
对于同意给付的案件,公司会短信通知客户;
客户需要书面通知的,须打印《理赔给付通知书》(附件四);
对于非标案件,须要求同受益人签订协议书,协议书必须经过法务审核后才能签署;
受益人不明确或受益人之间对受益份额有争议的,必要时可以适用提存公证。
2.对保险责任终止案件,申请人须先退还保险合同正本,由理赔员加盖“注销”章归档后方能办理结案事宜和领取保险金。
3.签批处理完毕后,各机构理赔人员应及时将《理赔给付通知书》(或《理赔拒付通知书》)送达申请人。
我公司在与被保险人或受益人达成赔偿或给付保险金的协议后10日内,履行赔偿或给付保险金义务。
保险合同对赔偿或给付保险金的期限有约定的,我公司将按照约定履行赔偿或给付保险金义务。
七、案件归档
各机构理赔人员应及时整理案件资料,并根据档案管理要求定期与档案室进行档案交接。
理赔案卷内文件排列顺序详见附件。
卷内单页必须为A4纸张大小,如与A4大小规格不相符,无论单证多少,都必须粘贴在A4规格的单证粘贴单上,不得将与案卷相关的文件材料另行存放。
八、考核条款
(一)因与业务人员、第三方代理公司或者经纪公司等相互勾结,通过制造虚假赔案,伪造、变造虚假资料等手段造成公司经济损失的,相关责任人按照《行政管理制度》甲类考核
(二)对于调查不及时,导致部分或全部案件事实无法认定,造成案件部分或全部错误赔付的,相关责任人按照《行政管理制度》乙类考核。
(三)因案件材料审核不仔细客户多次补充材料,导致客户投诉的,相关责任人按照《行政管理制度》戊类考核。
(四)因案件审核不全面导致案件结论错误或部分错误的,相关责任人按照《行政管理制度》戊类考核。
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