医疗质量与安全管理小组活动记录1Word格式文档下载.docx

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改进措施：

（措施应为能够实施）（手写）

上次问题改进效果追踪：

（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录

2013年1月

院感管理

检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作

做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作

做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数

1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。

在检查下一个病人前严格手消毒

2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。

5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。

6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作

2月份质量与安全管理团队活动记录

2013年2月

核心制度——交接班制度的落实

抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时

检查交接班记录是否及时书写

检查交接班记录内容是否准确反映值班情况

是否完善交接班记录书写合格率的统计工作

现场考核。

抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。

1接班人员未能提前到班

2不重视交接班，不详细，床头交班不到位

3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞

1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次

2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班

3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点

4完善交接班记录书写合格率的统计工作

二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。

3月份质量与安全管理团队活动记录

2013年3月

知情谈话制度的落实

抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。

组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度

实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话

核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率

征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议

1对知情谈话的重要性认识不足

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够

1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围

2谈话前要有提纲，突出重点

3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录

4

通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生

4月份质量与安全管理团队活动记录

2013年4月

抗菌药物的合理使用

检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况

核查疑似感染病人标本送检率

核查感染病人使用抗生素时间情况

核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度

抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。

1抗菌素使用率较高

2各种标本送检率不达标

3部分感染病人使用时间过长现象

1已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用

2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检

3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定

通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

5月份质量与安全管理团队活动记录

2013年5月

核心制度——三级查房制度的落实

抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。

抽查每个医生20份既往住院病历

抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。

1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣

2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展

3部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时

1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行

2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展

3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名

通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，无菌术前抗生素使用率明显下降。

已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。

杜绝了抗生素使用过长现象

6月份质量与安全管理团队活动记录

2013年6月

病历书写与管理

每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。

查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。

查询病例中三级医师查房制度执行情况。

检查传染病和感染病例报告制度。

1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，

2上级医师查房记录内涵不够

3病历归档不及时

1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范

2学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习

3要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班

7月份质量与安全管理团队活动记录

2013年7月

门诊管理

现场考察。

检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班

查阅就诊记录。

对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。

检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等）

查阅排班本。

副高以上医师出门诊每周不少于1次。

部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。

部分门诊病例检查过多、用药不合理

2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识

通过八月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高

8月份质量与安全管理团队活动记录

2013年8月

安全用药

抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况

抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况

抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况

检查药物不良反应上报情况

部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况

未及时上报1份药物不良反应

9月份质量与安全管理团队活动记录

2013年9月