住院病历示例Word格式.docx
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配偶与子女均健康.
家族史:
父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病.家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查
体温:
37.5℃脉搏:
95次/分呼吸:
20次/分血压:
130/80mmHg
一般情况:
发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:
全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:
周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:
颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:
眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常.
耳:
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻:
无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口:
口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔粘膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中.
颈部:
双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿.
肺脏:
视诊:
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄.
触诊:
双侧呼及运动均等,左下后胸部语颤增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感.
叩诊:
呈清音,肺下界位于右锁中线第6肋间,双侧肩胛线第9肋间.肺下界移动度在左侧肩胛线7。
5cm,在右侧肩胛线8.0cm。
听诊:
双肺呼吸音清,左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。
无胸膜摩擦音。
心脏:
心前区无隆起与凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:
心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处,搏动直径约1.0cm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
叩诊:
心界不大,心脏相对浊音界如下
右(cm)
肋间
左(cm)
2。
5
Ⅱ
3.5
Ⅲ
4.0
4。
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8。
5cm.
心率95次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
大动脉及周围血管:
双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率95次/分,无奇脉。
无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音.
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛.
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛.
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音.
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无凹陷性水肿。
神经系统:
双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常,克氏征、布氏征及巴氏征阴性。
专科检查:
无呼吸急促,无口唇发绀,无杵状指(趾),左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,无明显管状呼吸音,但可闻及痰鸣音及水泡音。
辅助检查
心电图:
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0。
1mv。
(2007年5月10日XX医院)胸部CT:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
(2007年5月10日XX医院)
病历小结
XXX,男性,50岁。
三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转.近一个月出现咯血,量不大.在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。
门诊以“左肺脓肿”收住院。
患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒。
体格检查:
37。
5℃脉搏:
95次/分血压:
130/80mmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及.辅助检查:
心电图:
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv.胸部CT:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结.
临床确定诊断:
临床初步诊断:
左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿
冠心病冠心病
主治医师:
范XX住院医师:
吴XX
2007年5月19日2007年5月17日
修正诊断:
左肺下叶肺癌Ⅱ期
王XX
2007年5月22日
2007年5月17日14:
00首次病程记录
XXX,男性,50岁。
三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大.在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"
门诊以“左肺脓肿”收住院.患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒。
130/80mmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
辅助检查:
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
胸部CT:
病历特点:
1、中年男性,平素吸烟。
2、咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
3、查体:
左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
临床初步诊断:
左肺下叶肺脓肿冠心病
诊断依据:
1、病史:
曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血.无乏力、盗汗。
吸烟史20年,20支/日.
2、查体:
左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查:
胸部CT:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结.心电图:
鉴别诊断:
1、空洞性肺结核继发感染:
长期咳嗽,乏力,盗汗,午后发烧,消瘦,多发上叶。
厚壁空洞,空洞周围炎性病变较少。
主要依靠痰结核菌检查,血沉,结明试验等.
2,肺癌:
往往较难鉴别,多数为分叶,边缘毛刺,偏心性厚壁空洞,主要依靠血肿瘤系列,纤维支气管镜检查.
3,肺囊肿继发感染:
往往为薄壁空洞,周围有炎性病变,吸收后呈现光滑整齐的囊壁.
诊疗计划:
1、血常规,血沉,痰培养抗生素敏感试验,结明试验,肿瘤系列,复查心电图,CT为近一个月内,暂不用复查。
2、可先行应用克林霉素1。
2g/天,静点。
同时甲硝唑0.4g静点,待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3、应用化痰药、止血药。
沐舒坦口服,云南白药口服.
4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。
2007年5月18日
化验回报:
血常规:
血红蛋白127g/L,白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%.血沉:
25mm/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围.心电图:
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0。
痰培养尚未出结果。
2007年5月19日8:
30XXX主治医查房记录
汇报病史:
XXX,男性,50岁.三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~30ml,无乏力、盗汗,应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大。
在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"
患病以来饮食欠佳,体重有所下降.既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒。
95次/分血压:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
临床确定诊断:
左肺下叶脓肿,冠心病。
1、病史:
吸烟史20年,20支/日.2、查体:
3、辅助检查:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结.心电图:
病情分析:
鉴于目前体温稍高,白细胞高,核左移,左肺水泡音。
鉴于偏心空洞,待炎症控制后可行纤维支气管镜检查.
范XX/吴XX
2007年5月20日XXX主任医师查房记录
汇报病史:
XXX,男性,50岁.三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,咳脓痰,每天约10~30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"
门诊以“左肺脓肿"
收住院.患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康无认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒。
95次/分血压:
130/80mmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音.心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
诊断依据:
曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血.无乏力、盗汗.吸烟史20年,20支/日。
2、查体:
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结.心电图:
痰培养与药敏回报对克林霉素敏感,可加大剂量1。
8g/天.痰量减少,体温基本正常,说明药物反应尚好,鉴于偏心空洞,可行纤维支气管镜检查,以防肺癌可能.必要时请胸外科会诊。
刘XX/吴XX
2007年5月21日
纤维支气管镜检查:
左肺下叶背段支气管一菜花样病变,病理为鳞癌。
请胸外科会诊是否为手术适应征.
2007年5月21日会诊记录
患者姓名
性别
男
年龄
50岁
床号
X-X
诊断
左肺下叶肺癌
邀请科室
胸外科
病情摘要:
咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血。
查体左下胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音有水泡音。
左肺下叶背段见一高密度阴影,内有空洞.住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,痰量减少,水泡音消失,经纤维支气管镜检查:
左肺下叶有菜花样肿物,病理回报为鳞癌。
入院后经消炎,化痰治疗后鉴于胸部CT的空洞为偏心性。
纤维支气管镜检查为鳞状上皮癌。
考虑病变应为3X3cm2,纵隔淋巴结不大,诊断明确。
会诊目的及要求:
请胸外科会诊,是否为手术适应证.
申请医师:
XXX2007年5月21日
会诊意见:
胸外科会诊
复习病史。
查体:
36.5℃,脉搏:
75次/分,血压:
130/80mmHg,呼吸平稳,锁骨上窝淋巴结未触及,左胸下野呼吸音弱,未闻及干湿啰音.
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,内有偏心空洞。
纵隔、肺门淋巴结不肿大。
纤维支气管镜:
左肺下叶背段支气管一菜花样病变,病理为鳞癌.
印像诊断:
左肺下叶肺癌Ⅱ期。
意见:
转入胸外科,可考虑手术治疗。
会诊医师:
2007年5月21日15:
00
今日胸外科XXX主治医师会诊,诊断为左肺下叶肺癌Ⅱ期。
建议转胸外科手术治疗。
征求患者意见,患者同意明日转胸外科进一步治疗.
XXX
2007年5月22日8:
00转出记录
姓名:
XXX年龄:
50岁,因“咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院.
入院时情况:
三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大。
在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。
患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒。
37.5℃脉搏:
130/80mmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv.胸部CT:
入院诊断:
左肺下叶肺脓肿,冠心病
诊疗经过:
住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,痰量减少,水泡音消失,经纤维支气管镜检查,左肺下叶有菜花样肿物,病理回报为鳞癌。
目前情况:
患者无不良主诉,查体:
36。
5℃,脉搏:
75次/分,血压:
130/80mmHg,呼吸平稳,锁骨上窝淋巴结未触及,左胸下野呼吸音弱,未闻及干湿啰音.胸部CT:
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,内有偏心空洞.纵隔、肺门淋巴结不肿大。
纤维支气管镜:
目前诊断:
左肺下叶肺癌Ⅱ期,冠心病
转科目的及注意事项:
转入胸外科,手术治疗。
病人已同意转科治疗。
2007年5月22日8:
30转入记录
XXX年龄:
50岁因“咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗.住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,经纤维支气管镜检查,左肺下叶有菜花样肿物,病理回报为鳞癌.
入院情况:
130/80mmHg,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0。
左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
血红蛋白127g/L,白细胞15。
5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。
血沉:
25mm/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围。
左肺下叶肺脓肿,冠心病诊疗经过:
住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,痰量减少,水泡音消失,经纤维支气管镜检查,左肺下叶有菜花样肿物,病理回报为鳞癌.
患者无不良主诉,查体:
36.5℃,脉搏:
130/80mmHg,呼吸平稳,锁骨上窝淋巴结未触及,左胸下野呼吸音弱,未闻及干湿啰音。
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,内有偏心空洞。
目前诊断:
左肺下叶肺癌Ⅱ期.
转入诊疗计划:
1、完善术前检查,肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等.
2、术前检查齐备后,科内术前讨论,制定手术方案。
3、备同型红细胞2单位,血浆200ml.
4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题,签定手术同意书.
赵X
2007年5月22日王XX主治医师查房记录
病史及体征:
咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血。
36.5℃,脉搏:
74次/分,血压:
125/78mmHg,呼吸平稳,锁骨上窝淋巴结未触及,左下后胸部语颤增强,左胸下野呼吸音弱,未闻及干湿啰音.
无发热盗汗。
2、辅助检查:
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,内有偏心空洞.纵隔、肺门淋巴结不肿大。
诊疗计划:
1、完善各项术前检查,术前准备,头部CT,全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移,判断手术可能性.
3、限期手术:
如无明显手术禁忌证,应早期手术,拟行“左肺下叶切除,淋巴结清扫术”。
王XX/赵X
2007年5月23日张XX主任医师查房记录
咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血.
生命征平稳,双侧锁骨上窝淋巴结未触及,左胸下野呼吸音弱,未闻及干湿啰音。
病情分析:
但有消瘦。
2、辅助检查:
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,分叶毛刺,偏心空洞。
纵隔、肺门淋巴结不肿大.而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺.纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变,病理为鳞癌。
可明确诊断.患者头部CT,全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常,可排除远处转移可能.
1、术前准备,限期手术。
2、向家属交待病情,根据患者临床表现及辅助检查结果,考虑为“左肺下叶中心型肺癌”,应早期手术.根据个体化施治原则,拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。
术后根据病理结果行进一步综合治疗。
张XX/赵X
2007年5月24日术前小结
XXX,性别:
男,年龄:
简要病情:
因“咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。
住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,经纤维支气管镜检查,左肺下叶菜花样肿物,病理回报为鳞癌。
转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据,且心肺等主要脏器功能尚好。
术前诊断:
左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。
手术指征:
左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,分叶毛刺,内有偏心空洞,纵隔肺门淋巴结无肿大.纤维支气管镜证实病理为鳞癌。
拟施手术:
左肺下叶切除加淋巴结清扫术。
拟施麻醉:
气管内双腔插管全麻.
术前术者看病人:
患者一般状态良好,诊断确切,符合手术指征,手术方式和麻醉方式适合。
术前准备情况:
1、常规化验与检查结果:
血红蛋白127g/L,白细胞9。
4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。
15mm/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围.心电图:
窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。
•2、术区备皮:
左腋下与前胸。
•3、术前备同型红细胞2单位,同型血浆200ml。
•4、头孢霉素试敏阴性.
•5、术前用药:
安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。
术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天.
术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施:
1、麻醉意外由麻醉科医师交待。
2、肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除.
3、支气管胸膜瘘:
使用支气管闭合器,支气管残端用纵隔胸膜包埋.
4、肺部并发症:
术中术后应用抗生素,术后应用雾化吸入及化痰药物.
5、出血、失血休克:
术前备同型血,准备血管器械。
2007年5月24日术前讨论记录
时间:
2007年5月24日14:
地点:
胸外科医生办公室
参加人员:
XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师.
XXX医师汇报:
患者XXX男性50岁2007年5月17日因“咳嗽,咳脓痰三个月,近一个月咯血”主诉住院治疗。
住院经消炎,化痰治疗后,炎症基本控制,经纤维支气管镜检查,左肺下叶菜花样肿物,病理回报为鳞癌.经系统术前检查明确无远处转移证据,且心肺等主要脏器功能尚好。
手术方案:
左肺下叶切除加淋巴结清扫术.拟施麻醉:
气管内双腔插管全麻.术前准备情况:
血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。
15mm/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围。
2、术区备皮:
3、术前备同型红细胞2单位,同型血浆200ml.4、头孢霉素试敏阴性.5、术前用药:
安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注.术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天.
XXX主治医师:
患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。
肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影,分叶毛刺,内有偏心空洞,纵隔肺门淋巴结无肿大.纤维支气管镜证实病理为鳞癌。
患者头部CT,全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常,可排除远处转移可能。
患者身体情况良好,肺部感染控制较理想,各种化验检查结果均无异常.术后需继续控制肺感染,并给予化痰药物治疗.
XXX副主任医师:
患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期,符合手术指征。
患者有长期吸烟史,且入院时咳脓痰,肺感染较重,经充分抗炎,化痰治疗后,血常规正常,脓痰减少,肺部炎症控制较好.患者肺通气功能各项指标均在正常范围内,但术后仍需给予化痰,平喘,抗炎治疗,并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练,术后持续吸氧,主动咳嗽,尽早下床活动。
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