护理计划模板文档格式.docx

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否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史，无药物、食物过敏史，无外伤及输血史。

家族中无肿瘤患病史。

无宗教信仰。

育有3子1女，家庭关系和睦。

四、体格检查

神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大，腹部有压痛，

无反跳痛及肌紧张，大小便正常。

五、相关实验室检查

2014-05-23血常规示：

HGB98g/Lo

血生化示：

白蛋白32.8g/L,钾3.54mmol/Lo

血肿瘤系列：

CA199：

17.2U/L,CEA：

8.lng/ml,CA125：

44.38U/mL。

胃镜报告示：

（胃角）恶性肿瘤

病理报告示：

胃角腺癌

六、护理诊断与护理措施：

见下表

日期护£

里诊断护理目希

1护理措施护理评仔

签

名

2016-5-20

7哀---与

14-6-19

预感性悲患者患

者疾病知疗、

识缺乏，后有担心治疗解。

效果差、死加

亡率高有治疗

关。

3）向患扌

情绪稳1）耐心彳1

定，对疾病治诉,护理及预稳定，能

一定了2）向患才治疗，对

重疾病，不利于愈与护理心。

•介绍疾病的

贞听患者主

鼓励患者表达患者情绪

出内心的感受

孑说明长期的积极配合

负面情绪会反而会

后有信

相关知识，治愈的

典型病例

4）根据体力做些有益

的事情，提高生存

信心

2014-6-20

4

14-6-11

出血可能与ifr

小板减少、1血小

白血病细胞浸纟润有关。

位体征壬

5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人

阪少于20X109/L时方

色对卧床休息，缓慢改变体病人

L

忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻电柔，刷毛柔软衡。

3排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓

^!

J

生命丹

稳，水、2

解质平

4沐浴时水温勿过高及用力擦洗

5常更换注射及抽血部位，

止血带勿扎太紧太久，拔针

后延长按压时间

6密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节及大小便的颜色，及有无头痛头晕等观察无岀血症状。

2014-6-

体温过高与正

常粒1病情监测：

细胞减少、啊

感染有关。

旳

密切观察患者方

:

温变化，并注意相关症丹:

如咽痛、咳嗽、咳痰、

尿路刺激征等，检测血常规，观察白细胞的动态情况2预防感染：

保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；

注意保暖，限制探视人数及次数，给予个人空气净化保护性隔离，治疗护理操作时严格无菌，避免交叉感染3加强基础护理：

保持口腔、皮肤、肛周清洁卫生4按医嘱给予有效抗生素治疗，体温高时予物理降温，

活动无耐与大

白血病引起

量、长期化1卧床据贫血程度制定活

代谢增高及贫］

血有关。

人陪伴,

休息减少耗氧量，根方

动计划，

号动以循序渐进，活动时有效地

防止跌倒液咳出，

2必要时给氧：

改善组织缺保

氧症状道通畅，

病人能有丹丿

将痰

寺呼吸

J疗

营养失调：

匕

机体增加，发

需要量疗致

白血病代谢1经

热、化易消化食牧肖化道反香味，龙应有关加强营养,

予高蛋白、高维生素、方

注意膳食的色

加患者的食欲得到维

改善全身状况持。

病人掌握

有效的排

痰技巧。

病人营养丹应

汙

2合理安排饮食时间，少量

多餐，化疗期间有消化道症

状及时对症处理

3遵医嘱予以输血，以减轻贫血，注意输血反应

2014-6-2014-6-11

自我形象与化疗导致脱告知患者脱发是化疗药物方

紊乱发有关引起，只是暂时的，化疗结病人自理丹

束可以重新长头发，减少患者的顾虑，在脱发期间可以加

漂亮的头巾、帽子及假发。

能力增

O

舒适的改与绝

打夜港置管输液笔

；

置管结束创口及囊方

变后港囊处

皮下病人皮肤丹

袋处予水袋按压止血4小

血肿疼痛有关时,

穿刺局部予卫生水胶体完好。

透明贴外敷

参考书籍

内科护理学

临床肿瘤护理学

标准护理计划

■E口1’

丄宀工m亠11,々c±

i

1廿口AQCC木*T1Z一P*―乙

屁护埋业另宜丿万

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（农）

初乙u丄PU旦〃J丿12丄3—四旦〃J工旦丿土/口

病人姓名张XX住院号00822704

参加人贝：

简要病史：

患者张XX,女，56岁，已婚，浙江杭州人，医保，初中，退休。

患者因“发现左乳外侧肿物6年余”入院。

6年前自觉右乳外侧有小肿块，质地软，体积小，偶有疼痛感，无橘皮征，酒窝征阳性，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿等，患者未正规治疗。

近6年来，患者自觉肿块增大，质地变硬，查B超：

1・双乳腺囊性增生伴多发结节2•左乳2-4点钟位置低回声肿块，建议穿刺活检3•双侧腋下淋巴结探及。

现患者为求进一步治疗，2014年6月12日拟“左侧乳腺肿

块：

乳腺癌？

”收治入院。

患者家庭关系和睦，家人关心支持。

无高血压，糖尿病史，无手术无药物过敏史。

入院时神志清，精神好，测体温36.8°

C,脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压134/67mmHgo查体：

双乳对称等大，左乳外侧3点钟方向可及一肿块，大小约3*2cm,活动，边界清，质地中,移动可，双腋下未及明显肿大淋巴结，乳头无溢血溢液，酒窝征阳性，无橘皮征，6月14日本院病理示：

（左乳穿刺）浸润性导管癌。

术前诊断：

左侧乳腺癌。

入院后辅助检查：

6月12日肿瘤标记物示：

抗原8.Ong/ml＞癌抗原19943.2u/mlo6月14日本院病理示：

6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治术，手术顺利，胸部创口敷料干，加压包扎，带

入胸壁、腋窝负压引流管各一条。

术后医嘱：

特级护理，禁食，引流管护理，予护胃、补液对症治疗。

术后第一天，主诉切口痛，疼痛评分2分，切口敷料干，无明显渗血渗液，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引岀190ml淡血性液。

医嘱改一级护理，普食。

术后第二天，主诉切口疼痛存在，较前好转，予创口换药，切口愈合良好，腋下及胸壁负压引流管通畅，共引岀50ml淡血性液。

医嘱改二级护理。

术后第三天，术后恢复可，无明显主诉，予拔除胸壁负压引流管，带腋窝负压引流管岀院。

护理诊断：

1.角色紊乱2.有感染的危险3.生活自理能力低下4.自我形彖紊乱5.有受伤的危险

6.有皮肤完整性受损的危险7.有废用综合征的危险

护理计划（表二）

日期护理诊片预期目标护理措施

评价

2014-06-12-P：

.角色紊乱4天内丿10:

30-10:

00患者情

与对病情的心理芳准备不充分有关示

P2：

有感染的危〕

2014-06-16-3天内病人体温在2（

齐者能描述1.评估患

1色上的现实变的j:

。

2.向患者介绍病非

.保持病室空气清新,

14-06-19

背角色紊乱2014-6-16

呈度及影响因素。

i、住

院时间、病室坏境及工作人员。

变化。

3•多与患者交流，鼓励患者表达自己的感情。

4.了解患者对疾病治疗的进展和预后的真实想法，解除顾虑，取得合作。

5•使患者认识到需要改变的自身行为，以适应人际关系，生活方式和角色的变化。

绪稳定，能描述角色上的现实

险与术后引流定时通风。

17:

5。

2•改善营欝聖扌籍蟲欷蠹体

叙述

预防术后感染

红肿，无渗血渗

病人能叙述预防儿体抵抗力。

温正常，能术后感染的方法。

3•严格执行无菌操作

住院期间无感染支术。

的方法，伤口无发生。

4•按规范要求执行“七

步洗手法”o液。

5•限制探视人数，拒绝有感染的人员进入病房。

6•监测体温变化，早期发现感染症状。

7•做好引流管的护理。

8.保持伤口敷料清洁、干燥、如有渗出及时更换。

9•做好皮肤、呼吸道护理，防止感染发生。

P3：

生活自理能

1定期评估患者生活自理能力，给予相应的生

低下ADL等3天门病人能在他2014-0

串者ADL

四级人协助丁洗漱，基脸、刷牙、

情况，保持口腔、会阴皮肤等清洁干燥，无异味。

3•保持设施、环境安全，提供必要的、适当的器具。

4•水杯、便器、呼叫器等物品位置合适，使患者便于取用。

5.警惕病人如厕时跌倒的可能，防止外伤。

6•关心爱护病人，做好心理护理，改善病人情绪。

P4：

自我形彖紊E天内病人能病人

2014-06-16-2014-06-19

1•鼓励患者诉说自己

的感受，倾听他们的想

1?

：

5°

结构/功能缺失2•手术前关胡锂的憾

或丧失有关。

分结构不全，介绍皮肤患者能接受现

护理和着装方面的知实，恢复正常生识。

活。

3•给予同情，理解，安慰，支持，鼓励与他人交往。

4.观察家庭成员的支持程度，指导家属给予情感及经济支持。

5.协助患者进行自我形象设计，设法弥补缺陷，保持经常修饰的习惯。

1.正确评估主客观危

3天内病人无意外

险因素，与病人或家属

P5：

有受伤的危

损伤。

共同制定护理计划。

把2014-6-17

2014-6-16-1-：

7:

50与bradei

护方法。

分：

17分有关

0:

00braden

性受损的危险家屁掌握皮肤自燥、主碎屑。

评3•注意骨突处保护，必评分：

21分

5•局部抬高，避免摩擦引起皮肤破损。

6•加强营养，给予高热量，高蛋白易消化饮

食，提高机体抵抗力。

7•正确使用便器，以防擦伤。

1.向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极配合

2014-06-16—：

50

P7：

有废用综合：

6:

00患者患征的危险梳头、

与手术后患侧手苕臂活动受限有关甘

7天患者手术患侧

014-06-19

手臂能完成更衣、？

址餐等活助树立战）Jo最大程度地恢复％

［体功能的信心。

梳审

锻炼。

.经常与病人沟通，帮

生疾病，争取

1有侧手臂能完成

、进餐，家

3.在康复师的指导下

制定计划并实施功能锻炼。

4•告知患者左上肢避免重体力劳动，避免测血压及输液治疗。

属协助下更衣。