小儿腹泻Word格式.docx

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表2正常血浆中各种离子的浓度

阳离子

Mmol/l

阴离子

Na

K

Ga

Mg

142

3

Cl

HCO3

HPO4

SO4

有机酸

蛋白质

103

27

2

1

6

1.6

总量

155

体液的渗透压（即张力）与所含电解质浓度成正比，正常血浆渗透压为290毫渗透分子（mOsm/L），为一个张力。

等渗（张）溶液（280-320mOsm/L），如生理盐水。

3.水的交换：

正常人体内体液经常保持动态平衡，每日所需水量与热量消耗成正比。

由于小儿所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算也较成人高。

正常小儿所需水量约120-150ml/100cal，年龄愈小，水的出入量（体内外水的交换量）愈多，婴儿的交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，可见婴儿的交换率比成人快3-4倍。

所以婴儿对缺水的耐受能力较成人差。

在病理情况下，如果水的入量不足，而水又不断地损失，则婴儿比成人易于发生脱水。

正常小儿水的排出量按体重计算也较成人2倍以上。

表3正常人每日水的出入量

小儿每100卡热量排泄的水量（ml/100cal）

水的入量（ml）

水的出量（ml）

食物含水量1000-2000

尿1000-1500

50-80

饮料（汤水等）700-1000

不显性排汗500

48

能量代谢所产生的水量300

肺呼吸蒸发400

大便水分100

14

8

总入量2000-2500

总出量2000-2500

120-150

4.小儿对体液的调节：

调节功能不成熟，新生儿和婴幼儿尤其明显，包括血液中缓冲系统和肺、肾调节均较成人差。

二、水电解质的生理需要量：

1.水的需要量：

年龄愈小，每天需要水量愈多。

婴儿需水量比成人大3-4倍

表4各年龄小儿的正常需要水量

年龄

每日需水量（ml/kg/day）

出生—4天

40--80

4天---1岁

120—160

------3岁

110---130

-------7岁

90----110

-------10岁

70-----90

--------14岁

50-----80

30------40

2.钾、钠需要量：

钠为1-2mol/kg/day,相当于生理盐水8-15ml/kg/day。

钾为1-2mol/kg/day,相当于10%氯化钾0.8-1.2ml/kg/day（出生后5天内不补钾）

3.生理需要量的补充：

对于无脱水、无电解质紊乱及酸碱衡失调的患儿或水电解质紊乱纠正后仍需补液者，在禁食情况下，按基础代谢的需要，给予补充液体，1岁左右婴儿按50cal/kg/日计算，而每代谢100卡热量，需水120-150ml，则每日供水量为60-80ml/kg日。

7岁左右按40cal/kg/日计算，则给水50-60ml/kg/日，12岁左右按30cal/kg/日，则给水40-50ml/kg/日，供给生理需要宜尽量口服，不能口服或口服量不足者可以静滴1/4—1/5张含钠液（如1：

4液，生理维持液）。

三、体液紊乱的判断及补液方法

（一）脱水的判断及其补充

1.脱水的程度：

脱水的临床分度

症状

程度

脱水占体重%

脱水占体液ml/kg

皮肤弹性

口干

眼泪

前囟眼窝凹陷

血循环

尿量

轻度

<

50

正常

稍有

有

良好

略少

中度

6-10

50-100

较差

明显

少

较少

重度

>

10

100-120

极差

无

很差甚至休克

很少或无

2.脱水的性质：

按水与电解质丢失的比例不同，将脱水分为下列类型

表6各型脱水的特点

特点

类型

血清钠（mmol/L）

受影响部位

主要症状

口渴

粘膜

其他

等渗脱水

130-150

细胞外液量↓内液基本无改变

差

干

重者有循环衰竭

低渗脱水

130

细胞外液量↓↓内液↑

不明显

不干

循环明显衰竭

高渗脱水

150

细胞外液量↓内液量↓↓

严重

尚可

极干

神经系统症状明显

注意：

血浆渗透压，等渗脱水280-320mOsm/L，低渗小于280，高渗大于320。

3.脱水的补液方法：

补液总量：

累积损失量----先补（3—12小时内补完）

继续损失量---后补（于24小时内补完）

生理需要量

（1）累积损失量的补充

累积损失补液量：

脱水程度

损失量（=%×

kg体重）

补液量（ml/kg）

轻度

5%=<

50ml/kg

30-50ml/kg

6-10%=50-100ml/kg

50-100ml/kg

10%=100-120ml/kg

100-120ml/kg

补液种类

等渗脱水：

1/2张液，如2：

3：

1液

低渗脱水：

2/3张液，如4：

2液

高渗脱水：

1/3-1/5张液，如2：

6：

补液速度

8-12小时内补液。

中、重度脱水者可以先给2：

1液10-20ml/kg，半小时内补完，以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

（2）继续损失量的补充：

可以酌情给予，如腹泻继续者，按10-40ml/kg/日，用2：

（3）生理需要量的补充：

酌情给予

（二）酸碱平衡紊乱及其纠正

酸碱是一对矛盾，在一定条件下能保持相对的平衡，如果任何一方有了增减，必将PH的改变------酸碱平衡的紊乱

代谢性酸中毒-----减少增多-----代谢性碱中毒

（Co2CP↓-PH↓）（Co2CP↑-PH↑）

HCO327mmol/L20

--------------------==----------------==----------

H2CO31.35mmol/L

呼吸性酸中毒-----增多减少-----呼吸性碱中毒

（Co2CP↑-PH↓）（Co2CP↑-PH↓）

临床上以代谢性酸中毒为最常见

1.代谢性酸中毒及其纠正

病因

结果

临床表现和分度

吐、泻等----碱性物质丢失

感染等----酸性产物过多

缺氧等----肾脏排泄酸性产物受阻

代谢性酸中毒

分度

CO2CP

Mmol/L（Vol%）

临床表现

13-18（30-40）

症状不明显

中度

9-13（20-30）

呼吸深快，口唇樱桃红、酮味，精神萎靡

9以下（20以下）

上述症状加重，嗜睡、昏迷、惊厥、唇绀

2.纠正代谢性酸中毒的方法：

轻度酸中毒如已经用2：

1或2：

1液者不必再用碱性溶液。

中重度代谢性酸中毒者需要补碱。

（1）5%NaHCO35ml/Kg或1.4%NaHCO318ml静滴可以提高10VoL%

（2）

*代谢性酸中毒的治疗

1.积极治疗原发病，消除病因对各种造成的酸中毒原因，应该积极治疗，特别注意肾功能和尿量，因为正常的肾脏功能对于纠正任何原因导致的酸中毒都是十分重要的。

轻度和中度酸中毒随着水和电解质的补充、尿量的增加、原发病的治疗，大部分读可以自行纠正。

2.碱性药物的应用二氧化碳结合力在20容积/升以下的严重代谢性酸中毒或经过一般治疗不见恢复的中、轻度酸中毒，需要用碱性药物纠正。

常用的有碳酸氢钠、乳酸钠和三羟甲基氨基甲烷（THAM）等，有时液用谷氨酸钠纠正。

常用公式：

（1）（18—CO2CPmmol/L）*体重Kg*0.3=所需碱性药物的毫摩尔数

式中体重*0.3为细胞外液量

（2）（18—CO2CPmmol/L）*体重Kg*0.7=所需碱性药物的毫摩尔数

式中体重*0.7为总体液量

（3）碱缺失*体重Kg*0.3=所需碱性药物的毫摩尔数

（4）（40—CO2CPVoL%）*体重Kg*0.5=所需5%碳酸氢钠毫升数

（5）（40—CO2CPVoL%）*体重Kg*0.3=所需11.2%乳酸钠毫升数

公式

（1）中使用的是细胞外液量，而

（2）为总体液量。

一般多用

（2）式计算，可以先给1/3—1/2计算数量，根据治疗反应决定下一步的用量。

5%的碳酸氢钠为3.7张液，每毫升含0.6毫摩尔，其等张液为1.7%的碳酸氢钠。

11.2%乳酸钠每毫升含乳酸钠1毫摩尔，等张液为1.87%。

3.临床工作中，病非每一个有酸中毒的病儿都进行二氧化碳结合力的测定，即使已经送标本进行检测，在结果回报之前液应该开始治疗，然后根据化验结果和患者的临床表现酌情使用。

4.纠正酸中毒过程中应该注意的问题

（1）机体具有代偿和调节能力，可将所需碱性药物粉刺给予，密切观察病情变化，必要时进行血气分析或生化检验，大多数情况无须全量补足，酸中毒即可纠正。

（2）纠正酸中毒过程中，应同时注意其他电解质紊乱和造成酸中毒的因素，全面考虑，恰当处理。

（3）一般不应用高渗碱性药物直接静脉注射，特别是快速静脉注射。

过多的高渗碱性液可以造成组织脱水，不利于水电解质平衡紊乱的纠正，甚至可导致组织损害，特别是脑损害。

少数情况下，如极为严重的酸中毒、严格限制水入量病儿可少量使用高渗碱性液。

各种不同性质脱水的主要区别

鉴别项目

等渗性脱水

高渗性脱水

低渗性脱水

病史

各种腹泻，发热，肺炎等，最常见

水摄入不足，高热，多汗，尿崩症，呼吸深快，大量水样便，盐水或电解质补充过多，某些病毒性肠炎

营养不良，低盐饮食，使用利尿剂，

细胞外液容量

明显减少

极度减少

减少

细胞内液容量

不变

增加

体征

皮肤颜色

灰

皮肤温度

冷

冷或热

皮肤感觉

湿冷

厚，揉面感

极少

正常，晚期减少

可有

精神

嗜睡

昏迷

激惹

脉搏

快

快，早期正常

中度增快

血压

可下降

正常，晚期可下降

下降早而明显

血清钠

超过150

低于130

稍干

较差，捻起展平缓慢

干燥

极差，捻起展平时间>

2秒

明显干燥

婴幼儿腹泻补液方案

补充累积损失阶段

补充维持阶段*

液体总量

液体量ml/kg

入院半小时

1/2-8小时

8-12小时

累积+维持

溶液

量ml/kg

30-50

2：

60-90

10-20

30

150-180

60

4：

80-100

180-210

患者男，5个月，呕吐、腹泻一周入院，每天解水样大便20余次，无血液和粘液，尿量减少。

体检：

嗜睡，前囟1.5╳1.5厘米，前囟及眼眶明显凹陷，皮肤有花纹，脉搏140次/分，四肢冰凉

问题1.诊断？

答案：

婴儿腹泻伴重度脱水

问题2.患儿丢失体液总量是多少？

250500*7501000

答案750

问题3.立即处理？

（入院半小时内）

量血压，静滴2：

1液120ml，查血清电解质（包括钠、钾、氯、钙、二氧化碳结合力）、血气分析、血常规、大便致病菌培养

*包括生理需要量和继续损失量

结果回报：

血清钠125mmol/L,钾2.59mmol/L，氯103mmol/L，钙2.0mmol/L，PH7.25，PCO212.5mmol/L，HCO312，BE-7

问题4.补充诊断？

低渗性脱水，代谢性酸中毒

问题5.如何进一步处理？

累积损失量----先补（8—12小时内补完）

生理需要量

累积损失量的补充

继续损失量的补充：

生理需要量的补充：

4.代谢性酸中毒及其纠正

5.纠正代谢性酸中毒的方法：

（4）5%NaHCO35ml/Kg或1.4%NaHCO318ml静滴可以提高10VoL%

（5）

（6）碱缺失*体重Kg*0.3=所需碱性药物的毫摩尔数

5%的碳酸氢钠为3.7张液，每毫升含0.6毫摩尔，其等张液为1.4%的碳酸氢钠。

6.临床工作中，病非每一个有酸中毒的病儿都进行二氧化碳结合力的测定，即使已经送标本进行检测，在结果回报之前液应该开始治疗，然后根据化验结果和患者的临床表现酌情使用。

（4）机体具有代偿和调节能力，可将所需碱性药物粉刺给予，密切观察病情变化，必要时进行血气分析或生化检验，大多数情况无须全量补足，酸中毒即可纠正。

（5）纠正酸中毒过程中，应同时注意其他电解质紊乱和造成酸中毒的因素，全面考虑，恰当处理。

（6）一般不应用高渗碱性药物直接静脉注射，特别是快速静脉注射。

①累积损失量----先补（8—12小时内补完）,速度8-10ml/Kg/h，即60-80ml/h

4：

2液6*100-120=600-720ml

实际量=650-120=530ml

②补碱量毫摩尔数=（18—CO2CPmmol/L）*体重Kg0.7=（18-12.5）*6*0.7=23

或碱缺失*体重Kg*0.3=所需碱性药物的毫摩尔数

=13*6*0.3=22

相当于5%碳酸氢钠23/0.6=29ml，半量为15ml，相当于1.4%碳酸氢钠15*3.7=53.5，实际已经补1.4%碳酸氢钠1/3*120+2/9*530=160，相当于已经补足全量，故而碱可以不再补充。

如果能够在半小时内再查血生化和血气分析是最好的。

入院12小时，患者仍腹泻水样大便5次，尿量多，前囟平，哭有泪，皮肤弹性尚好，生化结果正常

问题6.怎样补液？

③继续损失量+生理需要量后补（于24小时内补完）

1液或2：

1液5ml/Kg/h静滴，12-16小时均匀补完。

即5*6*12-16=360-480ml。

或上述补液按60-90ml/Kg计算，即60-90*6=360-544ml，12-16小时补完。

能够口服补液的，应该从静脉补液中扣除补液量。