第二十节胆道疾病Word文档格式.docx
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副伤寒等传染病史,如系妇女应注意询问有无多次怀胎生育史。
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二、体检要点
l一样情形
(l)观看神志、体位、体温、脉搏、血压及呼吸。
(2)巩膜皮肤有无黄染。
(3)胸部检查右下肺呼吸音有无减弱、有无细湿罗音。
2腹部检查
(l)观看腹式呼吸情形。
(2)右上腹有无局限性隆起·
(3)观看右上腹压痛、肌紧张及反跳痛情形,有无Ludwig
征。
(4)注意胆囊大小、张力、边界及活动度、触痛的程度,有
无MurPhy征。
三、实验室检查
1血常规、出、凝血时刻、凝血酶原时刻、血型。
2尿常规、尿胆原、尿、胆红素及测定尿淀粉酶。
3胸部X线检查·
4月干、’肾功能。
5心电图。
6呕叶频繁或病史较长者,作血电解质及血气分析检查。
四、医治原那么
1手术医治
急性胆囊炎以手术医治为主。
2手术反指征
有严峻心、肺、肝·
肾疾患,全身情形极差,不能耐受手
术者。
五、医治方式
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1术前预备
在最短时刻内,进行解痉、止痛、抗生素医治及胃肠减压,
适当纠正水电解质紊乱,并配血600ml,以备手术时应用。
2.手术方式
(1)胆囊切除:
原那么上应尽可能选择胆囊切除。
(2)胆囊造屡:
仅限于胆囊周围粘连紧密、解剖关系不清、
全身情形差、不能耐受较长时刻的麻醉和手术者。
(3)胆总管探查:
胆囊切除时,如有以下情形应同时作胆
总管探查:
①以往发作时有黄疽史;
②有胰腺炎病史(或胰头
部有硬结);
③胆囊萎缩;
④胆囊内有细小结石或胆囊管增粗
(直径>3mm);
⑤胆总管内们及异物(结石、蛔虫);
⑥胆总管
增粗直径>l2~管壁增厚。
3手术探查及记录要点
(1)切口方式。
(2)腹腔内组织反映情形,如粘连、水肿、渗液(颜色、性
质及量)及肝胰胃十二指肠等周围脏器情形。
(3)胆囊大小、形状、颜色和张力;
胆囊壁是不是有充血、水
肿、增厚、坏疽、穿孔或凄形成;
胆囊管的粗细、长短、有无
闭塞;
胆囊管与胆总管的关系及有无畸形;
胆囊动脉的粗细及
有无畸形;
胆囊结石多少、大小、形状、颜色及性质,是不是嵌
顿及嵌顿部位等。
(4)胆总管的粗细、管壁的厚薄、触诊情形。
(5)胆囊手术方式、操作要点;
假设有手术损伤,应予记录。
(6)如放置引流管,应记录引流管的情形及放置位置。
(7)术中利用B超、造影、胆道镜检查的情形。
(8)术中如抽吸胆汁,应送细菌培育;
术毕剖开胆囊观看
结石及胆囊粘膜情祝,胆囊送病理检查。
4术后处置
(l)胆囊切除术:
①适当禁食或胃肠减压;
②补充液体及
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电解质,利用抗生素,有黄疽者应用VitK;
③烟卷引流3天
拨除;
双套管术后3天拔除内套管,5-7天拔除外衣管。
(2)胆囊造瘩术:
①一样处置同上;
②术后3周经造瘩管
造影,如无结石残留,胆囊管通畅,夹管2-3天后无反映那么予
拨管;
如有结石,术后一月行胆道镜取石。
③3一6月后行胆
囊切除术。
第二节慢性胆囊炎
、病史询问要点
1询问有无上腹、右上腹疼痛或不适。
2腹痛发生的时刻、部位、性质、有无放射痛。
3腹痛发作与油腻饮食、精神因素、天气转变、疲劳的关
4每次发作有无暖气、闷胀、恶心、呕吐等消化道病症。
5有无黄疽、胰腺炎等病史。
6以往检查及医治情形。
二、体魄检查及实验室检查要点
l疾病静止期可无阳性体征,少数可扣及肿大的胆囊或有
轻度黄疽。
2急性发作时(除单纯绞痛外)同急性胆囊炎体魄检查。
3实验室检查
(l)行血、尿常规、胸透、心电图、肝肾功能、凝血功能检
查。
(2)B超检查,了解胆囊的位置、大小、形态、胆囊壁厚度,
有无结石及其大小、数量,并了解肝脏和胰腺的情形。
(3)口服胆囊造影了解胆囊的浓缩功能及收缩功能、有无
结石及其大小、数量。
假设2次B超诊断相同、病史也符合,口
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服胆囊造影可省去不做。
三、医治原那么
病症明显的慢性胆孤炎、胆囊结石应考虑行胆囊切除术。
四、术前预备和术后处置
胆囊切除术术前预备:
l配血400ml。
2术前禁食12小时。
3术前晚盐水灌肠一次。
4.术日插胃管。
慢性胆囊炎胆囊切除术后处置同急性胆囊炎。
第三节胆总管结石
l应详细询问有无剑突下阵发性绞痛史。
2.出此刻上述腹痛后的寒战、发烧、继之黄疽。
此三者并
存为charcot三联征,是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型
表现。
3以往曾实施的胆道手术史,包括病症、术中重要发觉、
手术方式和术后情形。
4胆道蛔虫病史。
二、辅助检查
IB超检查。
2了解肝肾功能和常规胸片检查。
3经十二指肠纤维镜逆行胰胆管造影ECRP是对阻塞性黄
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疸的无损伤性检查,要紧检查阻塞的远端。
必要时可作鼻胆管
引流(ENBD)。
4必要时行CT或磁共振胆胰管显影(MRCP)检查。
5经皮肝穿刺胆道造影(PTC)要紧检查阻塞的近段。
在严
重阻塞性黄疽术前作临时性胆道减压置管引流(PTCD)。
假设结石未阻塞胆总管继发胆道感染时,应作选择性手术;
假设显现Charcot三联症,那么行急诊手术。
手术方式有:
l胆总管切开取石引流术。
2胆总管空肠Rouxen一Y吻合术。
3oddi括约肌切开成形术。
4胆总管十二指肠吻合术。
5经十二指肠纤维镜括约肌切开取石术(EST)。
6胆总管残余结石可经T管窦道行纤维胆道镜取石术。
四、手术探查及记录要点
l肝脏外观、色泽、有无萎缩或肿大,表面可否打及结石
和肝脏质地情形。
2肝十二指肠韧带有无曲张静脉丛。
3肉眼观看胆囊有无结石。
4胆总管直径、壁厚、纤维化、有无异物,结石数量、性
质、质地和胆总管胆汁色泽。
5胆总管切开前应穿刺抽取胆汁,送细菌培育和药敏。
6.探查左右肝管及Oddi括约肌情形。
oddi括约肌探查时
宜插人导尿管并注人一辈子理盐水,观看有无阻力及流人十二指肠
情形。
7术中可同时作纤维胆道镜、胆道造影、胆道B超检查。
必要时行胆道压力流量测定检查。
正常胆总管下端阻力
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<
14cmH20,流量>30ml/min。
8选择某种手术方式的理由。
9手术方式的详细记录:
吻合术式、吻合口大小、所用之
缝线材料、吻合口是端侧、侧侧仍是端端吻合、有无放置内支
撑管和失功能肠段的长度等。
五、术后处置
l假设有三腔或双腔引流管,应注意引流是不是通畅、引流液
量及性质、冲洗量及吸引液体量的记录。
一样在术后2一3天拔
出内套管,7天后拔除外衣管。
2T形引流管的处置
(l)观看每日胆汁量和颜色,有无脓、血沉淀物或泥砂样
结石。
(2)胆汁有泥砂样结石或沉淀较多者,天天用无菌温生理
盐水轻轻冲洗,以防堵塞,并可口服利胆药。
(3)术后3-4周,假设一样情形良好,已去除胆总管结石,T
管夹闭24小时无不适,T管造影无阻塞,那么拔T管。
需要时,
在拔T管即刻作纤维胆道镜检查。
3经T管胆道造影术
(l)一样于术后14天进行。
(2)严峻碘过敏者不宜进行。
(3)造影时应幸免造影剂过冷刺激胆道。
一样利用泛影葡
胺,在造影前用生理盐水稀释至20%-30%。
造影时,先用针
筒将T管内气体抽出,再用极小的压力缓慢注入造影剂,以避免
造成逆行性肝内胆管或胰管的炎症。
假设肝内胆管不显影那么可使
病人取头低足高位,略向左侧位15度,以使造影剂注人左肝管,
再次摄片检查。
(4)显影不睬想,应当即时从头摄片。
(5)造影后,应开放引流T管1-2天。
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第四节肝内胆管结石
一、病史询问及检查要点
l腹痛病症,剑突下、右下胸部或肝区闷胀史。
2常伴上腹部胀痛、寒战、发烧或黄疽等病史,无黄疽者
常易误诊为疟疾。
3有无胆道蛔虫病史。
4B超、ERCP、PTC、CT、MR〔P检查肝内胆管情形,包
括肝内胆管扩张、充盈缺损、某段胆管分支不显影、狭小、结
石阴影等。
5临床检查黄疽程度、肝区叩痛、肝肿大情形。
6血常规、尿常规、肝肾功能、凝血酶原时刻和血电解质
等生化检查,和心电图。
二、医治原那么
最要紧的是术前尽可能精准的结石定位,了解有无胆管狭
窄。
然后行清除结石、纠正狭小及成立通畅胆道引流的手术。
手
术方式有:
1肝内胆管取石和胆总管引流术。
2解剖肝门,清除结石,纠正肝管狭小,行胆管空肠Roux-
en一Y吻合术。
3存在结石部位的肝叶切除术或肝实质切开取石术·
4肝中裂切开、方叶切除或肝叶切除,扩张的肝内胆管与
空肠行Roux一en一Y吻合术。
5间置空肠段Roux一en一Y吻合术。
300
第五节急性化脓性胆总管炎
l询问胆总管结石及肝内胆管结石的病史。
2周围微循环改变,皮肤冷或热、出汗或干燥的冷休克或
热休克表现,唇紫给、呼吸急促、中毒病症。
3有无发病后显现神志模糊、烦躁、嗜睡或昏迷等神经系
统病症。
4体温高达40oC,脉搏细速或在黄疽时脉缓慢。
5剑突下或右上腹明显压痛或伴腹肌紧张。
有时可扣及肿
大的胆囊及肝脏,肝区叩痛明显。
6血常规、尿常规、凝血酶原时刻、肝肾功能和心电图等
实验室检查。
7Rayll01d五联征:
Cllarcot三联征加神志改变或/和休克。
二、诊断
IB超检查肝内及肝外胆管是不是有扩大。
2条件许诺时作PTC或ERCP。
1入院后踊跃抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱。
2经快速预备后行急诊胆管引流手术或PTCD,手术方式
宜简单
3.术后重点注意引流通畅。
(韩天权)
第二十一章外科性黄疽
依据病因,黄疽分为肝前性、肝源性和肝后性。
所谓外科
黄疽指由肝内外胆管阻塞引发、需外科手术处置的肝后性黄疽,
如肝内外胆管结石、胆道肿瘤、胆道狭小、壶腹部周围癌等。
l黄疽慢慢发生,呈持续性加深或有深浅波动,黄疽发生
与腹痛和发烧的依次顺序,可伴有皮肤痰痒和陶土色大便。
2注意腹痛部位及其性质、程度,是不是向后背放射;
与黄
疽显现的时刻前后关系,是不是存在或显现过Charcot三联症。
3了解病人的外伤史、手术史、胆道病史、肝炎史、药物
史、饮酒史。
二、体魄检查
1皮肤、巩膜有无黄染。
2腹部有无肝、脾、胆囊肿大和上腹部肿块,并注意肿块
大小、质地、活动度。
有黄疽伴肿大、无压痛的胆囊者,那么提
示胆总管下端或壶腹部周围肿瘤(Courvoisier定律)。
3是不是存在肝硬化及门静脉高压的一系列体征。
l血清转氨酶、血清碱性磷酸酶、总胆红素和直接胆红素
的定量测定有助辨别黄疽为阻塞性或肝细胞性(见表21一l)。
在阻塞性黄疽时刻较长或肝细胞受损严峻时,间接胆红素
定量亦上升,现在,直接胆红素与总胆红素的定量比例与附表
不符合。
302
表21一阻塞性黄疽或肝细胞性黄疽的辨别
阻塞性肝细胞
(l)血清转氨酶〔ALT〕轻度升高明显升高
(2)血清碱性磷酸酶明显升高轻度升高或正常
(3)直接胆红素定量与总胆红素定量比>
50%<
50%
2定量检测血清总蛋白和白蛋白比例,以判定肝细胞损害
程度。
3测定凝血酶原时刻,其结果大于对照50%显示肝功能不
佳,术中易渗血。
4其他检查包括血尿常规、肾功能和血电解质,结合临床
表现以判定病人一样情形。
四、特殊检查
1B超:
首选检查,以初步确信黄疽是不是为胆管阻塞所致,
肝内、外胆管是不是扩张及其程度、有无结石等强光团和肝门胰
头有无肿块及其与门静脉关系。
手术前B超对胆总管下端结石
不易显示。
2MRC(磁共振单次激发胆道成像)检查:
可显示整个胆道
形态及其病变的间接图像。
该检查较B超更直接清楚。
3CT:
平扫及增强二者均需要,检查胆道、肝、胰腺病变。
4经皮肝穿刺胆道造影(PTC)。
该检查是具有损伤性。
5内镜逆行胰胆管造影(ERcP):
ERCP、较PTc优越,因
其无损伤且可引流胆汁,并可取活组织病理检查,诊断准确率
高,故ERCP在阻塞性黄疽时除B超外的首选方式。
五、医治
1.术前处置
完成各项辅助检查,以尽可能确信病变性质、有无手术指征
和初步手术方案。
2.术前黄疽处置
对黄疽过深或黄疽发生>2周者应首选ERCP放置鼻胆
管引流胆汁减压,待黄疽稍有改善后再手术;
如ERCP失败,可
考虑PTC减压引流。
3无手术探查指征者
可经ERCP放置胆道内支架引流,或行内镜Oddi括约肌切
开术。
4手术目的
以解决病变和引流胆道为目的,手术方式应依照具体病情
而定。
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