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与体力与耐力降低有关。
与疼痛与不适有关。
与意识障碍有关。
与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
与骨折有关。
与医疗限制有关,如:
牵引,石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)
6・
(三)、清理呼吸道无效
相关因素:
与痰液粘稠有关。
与痰量多有关。
与身体虚弱或疲乏有关。
与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。
与限制咳嗽疼痛有关。
与昏迷有关。
2.
(四)、疼痛
1.与组织创伤有关。
2.与组织炎症有关。
与组织缺血、缺氧有关。
7・
与体位不适有关。
与卧床过久有关。
与局部受压有关。
与化学物质刺激有关。
与晚期癌症有关。
(五)、体温升高相关因素:
1・与感染有关。
与无菌性组织损伤有关。
与某些疾病有关,如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免
疫缺陷等。
与体温调节中枢功能失调有关。
某些病人体温升高原因不明时,最好不使用此诊断,建议从发烧导致对其她功能影响得反应,如活动无耐力、自理(淸洁、沐浴、入厕)障碍确泄岀护理诊断冬称,“体温过高”作为相关因素陈述。
(六)、便秘
与液体摄入不定有关。
与摄入纤维素不足有关。
与长期卧床有关。
与排便环境有关。
与直肠附近疼痛性疾病有关。
与长期使用缓泻剂有关。
(七)、营养不足
与机体代谢增高有关,(如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等),根据个体情况可直接写为与高热(与感染)有关。
与营养物质吸收障碍有关,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后。
与进食困难有关,如咀嘯困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡形成、进食后立即有饱胀感(可具体写为咀嚨困难有关,与吞咽困难有关)。
与缺乏正确得营养知识有关。
与食欲下降有关,如机体处于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或其她不适状态时。
6.与偏食有关。
7.与节食或神经性厌食有关。
8.与机体对营养物质得需求增多有关,如妊娠、哺乳、青春期(与妊娠有关、与哺乳有关)。
(八)、有外伤得危险
1.与头晕眩晕有关。
2.与疲乏、无力有关。
3.与意识改变有关。
4.与感觉障碍有关,如视力障碍、听力障碍等(与视力障碍有关)。
5.与平衡障碍有关。
6.与肢体活动障碍有关。
7.与缺乏防护知识有关。
8.与癫痫有关。
9.与精神障碍有关。
(九)、有废用综合症得危险
1.与重度营养不良有关。
2.与无力活动有关。
3.与长期卧床有关。
4.与活动减少有关。
5.与缺乏正确训练有关。
6.与瘫痪有关。
7.与剧痛有关。
8.与限制活动有关。
9.与局部大范圉烧伤(创伤、瘢痕)有关。
(十)、口腔粘膜改变
1.与机械性损伤(胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器)有关。
2.与禁食有关。
3.与感染(发烧)有关。
4.与唾液分泌减少有关。
5.与张口呼吸有关。
6.与化学损伤有关(服毒、刺激性药品)。
7.与头颈部放射性治疗有关。
(H)、活动无耐力
1.与氧供不足有关得因素:
心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。
与身体虚弱有关。
在陈述该护理诊断时,第1、2两种相关因素需具体化,例如:
活动无耐力打贫血有关(活动无耐力,与重度感染有关)。
(十二)、语言沟通障碍
与脑疾患有关,如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。
与治疗性失音有关,如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。
(十三)、焦虑相关因素:
1.与预感到个体健康受到威胁有关。
与手术检查有关。
•与诊断不明(预后不淸)有关。
与不适应环境有关。
与已经或预感到将要失去亲人(离婚有关)。
□担心社会地位改变(担心事业受到影响)有关。
与经济困难有关。
□受到她人焦虑情绪感染有关。
轻度得焦虑能成功地帮助人适应生活,中度以上得焦虑方能对人得正常生活与躯体健康产生不同程度得负面影响,因而需要提供护理帮助。
(卜四)、恐惧
丐环境剌激有关,如对陌生得病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。
与检査(手术)有关。
与对疾病诊断,预后效果有关。
(十五)、潜在并发症(Potentialplication简称P.C)
概念:
就是护理人员无法独立预防得一些生理并发症,这些并发症就是需要护理人员通过监测及时发现,同时又就是能运用护理描施与执行医嘱来共同处理得。
各系统常见得并发症:
1.心血管系统常见得并发症:
心力衰竭心律失常心原性休克心肌梗塞再梗塞心脏骤停出血栓塞
高血压危象
呼吸系统常见得并发症:
产前出血早产胎儿脅迫产后出血妊娠合并高血压综合征产褥感染
血液系统常见得并发症:
出血感染贫血
肌肉卄骼系统常见得并发症:
病理性卄折废用综合征下肢静脉血栓形成微循环障碍
内分泌系统常见得并发症:
甲亢危象低血糖反应酮症酸中毒电解质紊乱低钙血症
10,免疫系统常见得并发症:
1L药物治疗得常见并发症:
抗凝血治疗得副作用出血抗肿瘤治疗得副作用化疗药物副作用抗心律失常治疗得副作用洋地黄中毒
此合作性问题得陈述方式可写明相关因素,如PC:
出血与抗凝血治疗有关0
12,与手术有关得常见并发症:
:
切口裂开切口感染肺不张失血术后休克举例说明:
一、潜在并发症:
心律失常护理措施:
L采取监测措施及时发现心律失常得症状与体征:
异常得心率节律、心悸胸痛晕删、低血
压。
监测电解质及氧饱与度得情况。
监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器得情况。
二、潜在并发症:
消化逍出血/再出血
护理措施:
严密观察呕血与黑便得发生(变化),并记录貝与性质,监测脉搏、呼吸、血压及神志等得变化,急性出血需10-15分钟测量一次。
绝对卧床休息,减少与消除外界不良刺激。
合理饮食:
⑴对少量出血无呕叶•,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、淸淡无刺激性流汁,出血停止后改为半流质饮食,然后逐渐改为软食,给予丰富易消化得食物,开始少量多餐,以后改为正常饮倉。
⑵指导患者不食生拌菜打粗纤维多得蔬菜及刺激性食物与饮料或硬食,如浓茶、咖啡等。
患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹,同时安慰与关心病人,让其安静。
维持静脉通道通畅。
遵医嘱应用止血剂或输血。
给予虑者舒适体位。
&
准备好一切急救药物及用物等。
三、潜在并发症:
妊娠合并高血压综合征
严密监测血压、尿常规及24小时出入量。
每日监测体重,监测水肿情况,特别就是脚踝、脚趾及而部水肿情况0
五、感染得危险
4^义:
个体处于易受病原体侵犯得危险状态。
1・与皮肤破损有关。
与静脉留置管有关。
与分泌物排出不畅有关。
◎长期卧床有关。
与留置尿管有关。
注:
“有感染得危险"
与“潜在并发症:
感染”得根本区别在于:
“有感染得危险”属于护理诊断,幷相关因素均系护理职责范畴之内,通过采取枳极得护理措施,可预防感染得发生。
预期目标:
1.病人能复述感染得危险因素。
2・病人无感染发生。
1.严格执行无菌操作技术。
监测体温每四小时1次。
严格观察与感染相关得早期征象。
加强静脉通道及各种形式引流管得护理。
向病人讲解导致感染发生得危险因素,指导病人掌握预防感染得措施。
按医嘱使用抗菌素。
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