上海市食品卫生许可证申请书文档格式.docx

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（6）快餐店：

以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位；

（7）小吃店：

以点心、小吃为主要经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室；

（8）火锅：

食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式；

（9）烧烤：

食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式；

（10）食品处理区：

指食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房（包括鲜活水产品储存区）、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域；

（11）就餐场所：

指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展示台（区域）、歌舞台等辅助就餐的场所；

（12）如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分，其划分类型结果不一致，则以按照就餐座位数进行划分的结果为准。

6、盒饭：

指集中加工、分装、分送（或供应）的盒装菜肴和主食；

7、学生盒饭：

指供应中小学校学生集体用餐的盒饭；

8、桶饭：

指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食；

9、所附资料应符合如下要求：

（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章；

（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：

是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；

（3）委托代理人资格证明：

法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；

（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：

示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例；

（5）经营场所场地合法使用的有关证明：

主要包括①自有房屋的产权证明；

②租用房屋、场地的租赁合同；

③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；

④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。

房屋场地性质应为营业用；

（6）产品配方：

包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；

（7）产品工艺流程：

需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）；

（8）产品包装形式：

列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；

（9）标签、说明书标签样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；

（10）生产设备：

列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；

（11）产品质量标准：

应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。

10、在同一场所内还需申请食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。

食品生产经营单位基本情况

单位名称

上海ABC餐饮有限公司

地址

上海市黄浦区×

法定代表人

负责人

业主

上级主管部门

□无，☑有（具体名称×

）

是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证）

☑是□否

从业人员数

（×

）人

联系电话

12345678

食品卫生管理人员

负责人姓名×

，人数×

人，专职×

人，兼职×

人

检验人员

负责人姓名×

经营方式

与范围

餐饮

性质：

☑连锁经营，□沐浴休闲（浴场）内设，□宾馆，□其他（）

供应品种：

☑中餐，□西餐，□日式，□韩式，□泰式，□其他（）

供应方式：

☑堂吃，□自助餐，□其他（）

宾馆星级：

□五星级，□四星级，□三星级，□二星级，□其他（）

就餐座位：

座

□特大型饭店，☑大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□快餐店，□小吃店

□酒吧/咖啡厅/茶室，□饮品店

☑含熟食卤味，□不含熟食卤味

□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤

食堂

就餐：

人数人、座位座

学校食堂：

教师人数人、学生人数人、职工人数人

医院食堂：

职工人数人、床位数

企事业食堂：

职工人数人

□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□幼托机构食堂，

□民工学校食堂，□企事业食堂，□学军学农基地食堂□工地食堂

□医院食堂

□含熟食卤味，□不含熟食卤味

集体用餐配送

□学生盒饭：

□冷藏，□加热保温，□高温灭菌

□社会盒饭：

□桶饭

食品卫生责任承诺书

上海市食品药品监督管理局黄浦分局：

本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。

2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。

3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。

4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。

食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。

本申请人保证：

如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人:

上海ABC餐饮有限公司（签章）

承诺日期：

2005年×

月×

日

加工经营场地面积及主要卫生设施

类别

名称

间数

面积（m2）

名称

食品处理区（独立间隔场所）

原料常温仓库

1

50

更衣室

250

原料冷库

检验室

粗加工

200

冷藏盒饭冷却专间

切配

100

冷藏盒饭成品专间

烹调

150

热藏盒桶饭暂存间

餐具工用具洗消保洁

2

60

裱花专间

20

熟食专间

生食水产品间

点心制作

烧烤制作

备餐

就餐

场所

大厅

800

包房

30

450

食品处理区（非独立间

隔场所）

场所1

（粗加工切配间）

用途：

□原料储存，☑粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）

场所2

（）

□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）

场所3

□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（）

主

要

卫

生

设

施

（熟识）专间

☑冷藏设施，☑流动水，☑二次更衣室，☑消毒，☑紫外灯，☑温度计，□其他（具体名称）

（裱花）专间

（）专间

□冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称）

餐饮具消毒方式

☑蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，☑洗碗机，

□其他（具体名称）

工用具消毒方式

☑蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机，

其它

所附资料：

1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；

2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；

3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；

4、经营场所场地合法使用的有关证明；

5、盒饭、桶饭生产者需提供：

①产品原料配方；

②产品包装形式；

③产品工艺流程；

④标签、说明书样张；

⑤生产加工设备设施资料；

⑥产品卫生质量标准；

⑦委托生产加工产品的委托合同复印件；

⑧营养学评价资料（学生盒饭生产者需提供）。

6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

本申请单位保证：

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。

如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人:

（以下由食品药品监管部门填写）

审批表

单位名称

电话

场地面积

（m2）

学生

盒饭

社会

桶饭

食品处理区

就餐场所

核准供应数量

（人份/餐次）

学生盒饭

社会盒饭

核准生产经

营方式及范围

卫生许可证证号：

（沪）食（）证字[]第号

许可证领证人签收：

年月日

备注

所附资料目录

一、法定代表人证明

二、法定代表人委托书

三、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图

四、新建预防性卫生审核资料

五、经营场所场地合法使用的有关证明

资料一、法定代表人证明

如：

工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明。

资料二、法定代表人委托书

委托书

现委托×

前来你局办理《上海市食品卫生许可证》变更相关事宜。

法定代表人签名：

（附：

委托代理人身份证复印件）

资料三、食品经营活动的场所示意图

资料四、新建预防性卫生审核材料

上海市食品药品监督管理局黄浦分局

建设项目审核意见书

黄食建字（2005）第0003号

上海ABC餐饮有限公司：

你单位关于上海市黄浦区×

号建设项目预防性卫生审核（竣工验收）的申请收悉。

该项目由食品处理区、就餐场所及非食品处理区所组成。

经研究，本机关提出如下审核意见：

一、该项目基本符合卫生要求，同意验收。

二、营业前须领取《上海市食品卫生许可证》。

上海市食品药品监督管理局黄浦分局（章）

资料五、经营场所场地合法使用证明

①自有房屋的产权证明；

房屋场地性质应为营业用