设置医疗机构申请书Word文档下载推荐.docx
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床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金(资本)
其他
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
设置单位(人)(章)年月日
写说明:
1.被申请机关:
填写设置审批机关;
2.设置单位(人):
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3.地址:
填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4.类别:
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5.名称:
填写申请的医疗机构名称;
6.选址:
拟设医疗机构所在地的详细地址;
7.所有制形式:
从下列形式中选择相应项目填报:
(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;
8.经营性质:
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9.床位(牙椅):
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10.服务对象:
(只能填报一个)a、社会b、内部;
11.诊疗科目:
完整填写申请的一级、二级科目;
12.提交文件目录:
按照省级卫生行政部门规定填写。
设置医疗机构可行性研究报告
申请单位:
申请日期:
申请单位名称
主要负责
人姓名
年龄
专业
学历
身份证号
法人或
法人代表
联系电话
1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况:
2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率:
3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析:
4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:
5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:
6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备:
7、拟设医疗机构的仪器、设备配备:
8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:
9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:
10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本):
12、拟设医疗机构的投资预算:
13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析:
14、附申请设置单位或者设置人的资信资证:
(1)学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书;
(2)县级以上医院出具的体检表;
(3)离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书;
(4)业务用房产权证或租赁合同书、平面图;
(5)主要医疗设备和资信证明;
注:
申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。
医疗机构选址报告
申请医疗机构名称
法人
主要
负责人
地址
电话
1、选址的依据:
2、选址所在地区的环境和公用设施情况:
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
4、占地和建筑面积:
医疗机构的建筑设计平面图、功能布局图
北比例:
1:
西东
南
单位名称:
备注:
1.平面图的室间分隔和功能分区应标明尺寸;
2.标明诊室、治疗室、处置室、输液室、妇检室、注射室等室间的名称;
3.标明诊桌、洗手池、处置台、药柜等主要物品的摆放位置;
4.核准的图纸不得擅自改动,执业登记按图纸验收。
拟聘用人员名单
姓名
性别
类别
职称
医师资格类别
执业科目
设置医疗机构审核意见表
名称:
西乡县看
选址:
西乡县城北街道办处二里社区看守所院内
床位(牙椅):
服务对象:
内部
服务方式:
门诊
所有制形式:
集体
经营性质:
非营利性
诊疗科目:
全科医疗科
法定代表人(主要负责人:
备注:
主管局受
理股(室)意见
签字:
年月日
主管局分管
领导意见
局长
核批
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