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阶段C

（临床心衰阶段）

患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。

有结构性心脏病伴有症状、体征。

慢性心衰患者的临床评估

（1）判断心脏病的性质及程度

1.病史、症状及体征：

心衰患者多因下列3种原因之一就诊：

运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。

接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。

2．心衰的常规检查:

是每位心衰患者都应当做的检查，

（l）二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）:

可用于:

①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。

②定量分析心脏结构及功能各指标。

③区别舒张功能不全和收缩功能不全。

④估测肺动脉压。

⑤为评价治疗效果提供客观指标。

LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量（I类，C级）。

不推荐常规反复监测。

推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。

（2）心电图（I类，C级）:

可提供既往心肌梗死（MI）,左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。

有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。

（3）实验室检查:

全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等（I类，C级），应列为常规。

对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。

（4）生物学标志物:

①血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测定（I类，A级）:

可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。

利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）。

②心肌损伤标志物:

心脏肌钙蛋白（cTn）可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）。

③其他生物学标志物:

纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级）及半乳糖凝集素-3（IIb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。

（5）X线胸片（IIa类，C级）:

可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

3．心衰的特殊检查:

用于部分需要进一步明确病因的患者。

（1）心脏核磁共振（CMR）：

CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。

经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。

疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。

（2）冠状动脉造影:

适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。

（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像:

前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。

后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

（4）负荷超声心动图:

运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。

对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。

（5）经食管超声心动图:

适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。

（6）心肌活检（IIa类，C级）:

对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。

（二）判断心衰的程度

1、NYHA心功能分级（表2）：

心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。

2、6min步行实验：

6min步行距离<

150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，>

450m为轻度心衰。

（三）判断液体潴留及其严重程度

对应用和调整利尿剂治疗十分重要。

短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。

（四）其他生理功能评价

1.有创性血液动力学检查：

主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。

2.心脏不同步检查：

心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。

通常用超声心动图来判断心脏不同步。

心衰的疗效评估

（一）治疗效果评估

1.NYHA心功能分级：

可用来评价心衰治疗后症状的变化

2.6min步行实验：

可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。

超声心动图：

LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标

4.利钠肽测定:

动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。

中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低<

75岁患者的病死率，降低中期（（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）。

虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。

联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。

5.生活质量评估:

心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。

QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。

QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。

最常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）。

疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。

哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。

有研究显示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。

（二）疾病进展评估

综合评价疾病进展包括：

1.症状恶化（NYHA分级加重）；

2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；

3.因为心衰或其他原因住院治疗；

4.死亡。

病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。

住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。

（三）预后评定

以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活

LVEF下降，NYHA分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量减少，血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。

住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅<

30%，均预示再住院和死亡风险增加。

其他标志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。

慢性HF-REF的治疗

1、一般治疗

（一）去除诱发因素

各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动（房颤）]、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。

（二）监测体质量

每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。

如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。

（三）调整生活方式

1.限钠:

对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。

心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<

2g/d。

一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。

关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。

2.限水:

严重低钠血症（血钠<

130mmol/L）患者液体摄入量应<

2L/d。

严重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于减轻症状和充血。

轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

3.营养和饮食:

宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。

严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给子营养支持。

4.休息和适度运动:

失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。

临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。

NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练（I类，B级），能改善症状、提高生活质量。

（四）心理和精神治疗

抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。

综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

（五）氧气治疗

氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。

无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。

2．药物治疗

（一）利尿剂

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠储留。

在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。

心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。

试图用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。

这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。

另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。

上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。

1.适应证:

有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）。

2.应用方法:

从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。

一日症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量（表3）。

每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

制剂的选择:

常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂。

首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。

呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。

噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。

氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量也无效。

新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

3.不良反应:

电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。

低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。

利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及β受体阻滞剂联用。

出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。

（二）ACEI

ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（I类，A级）。

阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）。

2.禁忌证:

曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。

以下情况慎用:

双侧肾动脉狭窄，血肌酐>

265.2μmol/L（3mg/dl），血钾>

5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压<

90mmHg,1mmHg=0.133kPa），左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。

3.制剂和剂量:

参见表4。

4.应用方法:

从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。

滴定剂量及过程需个体化。

调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。

应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高>

30%，应减量，如仍继续升高，应停用。

5.不良反应:

常见有两类:

（l）与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾;

（2）与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。

（三）β受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。

研究表明，长期应用（>

3个月时）可改善心功能，提高LVEF;

治疗4-12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。

这是由于β受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应”。

这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。

3个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-II,MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%,34%和35%，同时降低心衰再住院率28%-36%。

β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%-44%。

结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。

有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。

NYHAIVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。

伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。

LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。

绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。

β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。

目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。

起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8（表5），每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。

这样的用药方法是由β受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。

这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。

静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。

应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。

起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。

（1）低血压:

一般出现于首剂或加量的24-48h内，通常无症状，可自动消失。

首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。

如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。

（2）液体潴留和心衰恶化:

用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。

如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。

如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。

（3）心动过缓和房室传导阻滞:

如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。

（四）醛固酮受体拮抗剂

醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngII的作用。

衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。

长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。

因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。

PALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHAIII-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。

晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAII级患者也同样获益。

此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。

LVEF≤35%,NYHAII-IV级的患者；

已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（I类，A级）AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（I类，B级）。

从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:

依普利酮，初始剂量12.5mg，l次/d，目标剂量25-50mg、1次/d；

螺内酯，初始剂量10-20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。

3.注意事项:

血钾>

5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。

避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。

螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。

依普利酮不良反应少见。

（五）ARB

ARB可阻断AngII与AngII的1型受体（AT1R）结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。

ARB还可能通过加强AngII与AngII的2型受体结合发挥有益效应。

既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITEII，OPTIMAL,CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。

晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量（150mg）降低住院危险性的作用优于小剂量（50mg）。

临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。

基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。

也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）。

小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量（表6）。

与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;

开始应用及改变剂量的1-2周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能和血钾。

此类药物与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。

（六）药物治疗-地高辛

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。

目前认为其有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用

适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）。

已应用地高辛者不宜轻易停用。

心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。

用维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。

控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d。

应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。

该药是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。

由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。

晚近的SHIFT研究纳入6588例NYHAII-IV级、窦性心律）70次/min,LVEF≤35%的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量7.5mg、2次/d）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。

此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。

（七）药物治疗-伊伐布雷定

适用于窦性心律的HF-REF患者。

使用ACEI或ARB,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAII-IV级），可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）。

不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（IIb类，C级）。

起始剂量2.5mg、2次/d,根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。

（八）神经内分泌抑制剂的联合应用

1.ACEI和β受体阻滞剂的联用:

两药合用称之为“黄金搭档”。

CIBISIII研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。

因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。

β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。

在一种药低剂量基础上，加用另一种