药品经营许可证申请审查表Word文件下载.docx
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填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
表1:
企业基本情况
企业名称
隶属单位
注册地址
经济性质
仓库地址
经营方式
经营范围
法定代表人□
企业负责人□
职务
技术职称、
学历
企业质量
负责人
质管部门负责人□
质量管理员□
执业药师
或技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工总数
从事质量管
理、验收、养
护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
副主任药师
主管药师
药士
其它
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
注:
有□的请选择后打“√”,其他栏目若没有内容,请填写“无”。
表2:
现场验收情况
检查组成员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长:
组员:
检查情况及结论
检查组长签字:
表3:
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自:
至:
发证部门审批意见
审查意见
经办人:
审核意见
经办人:
审批意见
审批:
年月日(公章)
许
可
的
内容
、事
项
企业法定代表人(或企业负责人)
质量负责人
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自:
年月日至年月日
附表2:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药品 经营 许可证 申请 审查