不典型心肌梗死Word格式.docx
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急性心肌梗死不典型心电图表现
心电图为诊断心肌梗死的重要客观依据,对提示冠状动脉的阻塞部位亦很有价值,但是一部分病例,心电图不能确定心肌梗死的诊断。
根据过去心电图诊断心肌梗死的标准,尸检证明为梗死的病例中,心电图诊断的阳性率只占40%~80%;
陈旧性心肌梗死只有40%可以从心电图上表现出来,急性者只有80%,陈旧性并发急性只有50%。
心肌梗死是心肌缺血性坏死。
从电生理上来说,心肌坏死是指心肌细胞不能再激动的一种状态。
当细胞内钾浓度降至正常的50%时,心肌细胞即失去电活动能力,该部心肌在心电图上的QRS波消失,并可出现病理性Q波。
尚有损伤及缺血的一系列ST-T改变,有助于确定梗死的病期。
凡无病理性Q波者一般谓之不典型心肌梗死。
不典型心肌梗死可能由于下列原因,如梗死区太小或有心电静止区,或梗死区不影响QRS起始向量的改变,或梗死发生在常规导联不能测出病理性Q波者,或在梗死过渡期投照时尚未出现病理性Q波,或伴随的束支阻滞掩盖了病理性Q波等所致。
一、部位不典型
某些部位的ST段抬高型或Q波型病理上常见穿透性心梗在常规导联上反映不明显。
常见的有以下部位:
1正后壁心肌梗死(真正后壁心肌梗死):
正后壁是指左室面向背部的部分,在发生梗死时,常规12个导联均无典型Q波及ST-T变化。
其心电图特点为:
①Rv1~v2,增高增宽;
②Tv1~v2高耸、直立而对称;
③STv1~v2下降,凹面向上。
这些为病理Q波、T波倒置及ST段抬高的对应性变化。
正后壁梗死的指示性变化为V7~V9出现病理性Q波。
因此,V1导联R/S>
1、T波增高,V7~9呈QS或QR型为正后壁梗死的典型表现。
单纯V1导联R/S>
1,尚可见于儿童、右束支阻滞、右室肥厚及预激综合征。
2膈面(或下壁)心肌梗死:
即面向横隔的左室壁发生梗死。
常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,Q波应Ⅲ导>
aVF导>
Ⅱ导。
多数情况下诊断不难。
但膈面心梗上述三导均有病理Q波者仅15%。
病理Q波的出现率,Ⅱ导15%,aVF导43%,Ⅲ导70%。
因正常Ⅲ导约4%可有病理Q波及T波倒置,而Ⅱ导Q波出现率又太低,故辨认aVF的病理性Q波常为诊断膈面心梗的关键。
当心脏半横位时,aVF的QRS波很小(<
1mm),很难辨认病理性Q波,甚至不可能,而可以漏诊。
这时诊断应注意:
①若aVL出现较高的QRS波,ST降低及T波直立的心梗对应性变化,可作为佐证;
②深吸气使横隔下降,心脏变垂位,有时aVF可显示病理性Q波。
3高侧壁心肌梗死左室侧壁是面向左腋中线部位的心肌。
侧壁下部(近心尖)梗死,在V5V6显示典型变化;
侧壁上部梗死,在aVL及Ⅰ显示典型的变化。
局限于左室侧壁上部(高侧壁)小的梗死,aVL上异常Q波可能不易辨认。
当心脏为半垂位,aVL导QRS波群很小,更难辨认Q波。
此时诊断需将V4~V6的探查电极上移1~2个肋间,可描到典型变化。
同时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导可能有对应性变化。
二、类型不典型
指非穿透性小片心肌梗死片段下降型或非Q波型病理上常为心内膜下梗死。
1非穿透性急性小片心肌梗死,表现多为新发生的T波倒置并有演变过程。
如T波Ⅰ<
Ⅱ、Ⅲ,aVL<
AVF,aVL导联T波倒置,呈冠状T并有演变,即可能为急性小片心梗。
将V1~V5探查电极提高及降低一肋间再描记心电图,能有助于诊断。
2心内膜下梗死,据研究,心室壁内层有一层菲薄的“电静止区”不参与QRS波群的形成。
如梗死发生于此区,无QRS波群的改变,只有ST-T的变化。
研究指出:
必须坏死侵及左室游离壁内面一半以上,才出现梗死性QRS变化。
所以,内膜下梗死的心电图诊断,有两种不同的心电图综合征。
1)超急性内膜下损伤综合征,主要影响左室游离壁前外侧面。
ST向量偏向损伤面,背离心尖外膜,指向右前偏上,在额面约为-150,而T向量向后上及向右,则①aVR或V1之ST段抬高2mm以上,T波直立;
②V4~V6、Ⅰ、Ⅱ之ST段下降常达2mm,T波倒置、深面宽、二支对称,尤其V3V4。
这种改变持续48小时上下,超过记性冠脉机能不全的时限并有演变,结合临床有梗死性胸痛及血清心肌酶的改变,即可确定此综合征的诊断。
2)内膜下坏死综合征,好发于室间隔左侧内膜下层或称前壁内膜下(这里前壁指电前壁——室间隔),以及左室游离壁内膜下层(左室内膜下)。
三、合并心电图其它异常的改变,掩盖了急性心肌梗死的变化。
1.陈旧性心肌梗死急性心梗发生于陈旧性梗死的基础上,心电图变化可以不典型。
若新的梗死为另一支冠脉闭塞,心电图变化可以不典型,心电图图形有三种可能表现:
①陈旧性梗死波形被急性梗死消除;
②记性梗死表现不典型,如无新的Q波,只有非特异性ST-T改变等;
③陈旧性及急性改变均能显示,以急性变化为主,如陈旧性下壁梗死时,当Ⅰ、aVL及V1~V6出现异常Q波、ST段抬高及T波倒置或心前导R波较前明显降低或心前导出现倒置T波,要诊断又发生前壁或前间壁急性心肌梗死。
若新的梗死在陈旧性梗死部位上扩展,心电图表现为陈旧性基础上又出现急性梗死的动态变化。
将前后心电图比较一下,大多可见一些变化而有助于诊断。
2.束支阻滞
(1)右束支阻滞:
QRS环的起始向量与正常相同,一般不掩盖急性心梗的心电图表现,前间壁、前壁或膈面梗死仍在相应导联有Q-ST-T变化。
只有正后壁梗死在右束支阻滞时,由于V1、V2相对较高的起始R波,使诊断发生困难。
(2)左束支阻滞:
QRS向量环的起始部分发生变化,掩盖心梗的病理性Q波,使诊断困难。
据报导,急性梗死并发完全性左束支阻滞,只有50%~63%心电图有梗死表现,其余被掩盖。
(3)左前半支阻滞:
当膈面心梗发生在左室壁后下方时,左前半支阻滞在Ⅱ、Ⅲ、aVF的小r波消失呈QS型,仍可诊断合并梗死,若梗死笑或在远离后乳头肌基底部,即不影响的Ⅱ、Ⅲ、aVF小r波,则膈面梗死Q波被掩盖,成为隐匿性梗死。
3.利用室性异位心搏(或节律)诊断心肌梗死利用室性异位心搏诊断心梗,要有两个前提:
(1)必须异位心搏主波向上,不能以QS或rS型为依据。
(2)以对向心外膜导联波形作诊断,不能以aVR或V1导波形作依据。
当室性异位心搏QRS主波向上,伴有起始q波,不论其大小如何,均提示梗死。
从右室或左室起源的室性心搏如呈qR、qRR、qRS、QRS或QR型,除梗死(偶为心肌炎)外,很少出现这种波形。
室性异位心搏及其节律系指室性早搏、室性心动过速及室性并行收缩等节律。
室性异位心搏诊断心梗有一定价值,有人发现在异位心搏上梗死表现比在下传的窦性心搏上更明显、更肯定,有时只在异位心搏中反映梗死。
但临床心电图检查也发现8.3%的假阳性及29.8%的假阴性。
4.预激综合征心肌梗死影响QRS初始向量,预激波δ使QRS起始部分顿挫,因而常常掩盖心梗的图形。
(1)掩盖膈面心肌梗死
(2)掩盖前侧壁心肌梗死
(3)掩盖前间壁心肌梗死
预激时,ST-T呈继发性改变,预激程度越大,继发改变越显著。
当合并梗死时,ST-T呈原发性改变,为损伤型ST段抬高及缺血型T波倒置,有人认为这是预激合并梗死的唯一心电图证据,若临床也提示梗死,即可诊断。
另外,预激消失后,可呈心梗典型表现。
某些疾病或病理过程的心电图改变类似心肌梗死
常见的有下列几种:
(一)急性肺栓塞
临床与急性心梗相似,心电图亦像膈面和前间壁心梗,表现为:
①S1Q3T3型,因此时QRS环顺钟向运转,终末有向上向右的附加环。
环始于Ⅱ导负侧产生Q3,环始于Ⅰ导负侧产生S1。
由于Q3T3可误为膈面心梗;
②V1~V3常见T波倒置,ST段轻度弓背状抬高,可像前间壁梗死。
其机理未明。
但与心梗不同,Ⅲ导Q波非病理性,Ⅲ及aVF之ST段亦不抬高,S1Q3T3的心电图改变为一过性,且常有电轴右偏等可资鉴别。
(二)慢性肺心病
如有胸痛胸闷,由于此时心脏顺钟向转位,V1~V4甚至V5、V6可为QS波而误为前壁心梗。
如心尖也向后,Ⅱ、Ⅲ、aVF出现深Q波,可误为膈面心梗。
但常有明显电轴右偏及顺钟向转位或肺性P波,结合临床不难鉴别。
(三)急性心包炎
临床胸痛及呼吸困难似心梗外,心电图亦似超急性损伤期变化。
但与心梗不同为:
抬高的ST段凹面向上,且变化广泛,涉及各外膜导联;
无损伤期其他特点,如损伤阻滞,T波宽而高等;
无病理性Q波。
(四)左前半支阻滞
其起始向前向量减少转为向下及/或向后,V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形而似前间壁心梗。
但将心前探查电极下移1~2肋间即出现正常rS图形,而心梗时一般图形不变。
如心梗时起始向量向下,有谓亦可转为rS形,此时作心向量图或可鉴别。
(五)预激综合征
预激可掩盖心梗,但在胸痛或胸闷时亦可类似心梗:
1.左室基底部预激(A型),δ波电轴-70~30度,背离Ⅱ、Ⅲ、aVF正极,出现起始负波,可似膈面心梗;
δ波电轴+100度,背离Ⅰ、aVL正极,出现起始负波,可似前侧壁心梗。
左室后壁预激,向量指向前方,使V1~V3起始正波增高而类似正后壁心梗。
2.右室基底部预激(B型),δ波在额面平均电轴为+160~+120度,预激向量从外膜导内膜指向后方,V1~V3或V4出现Q波可似前间壁心梗。
但预激与心梗不同,除使梗死波导联外,其他导有预激特征,亦无心梗的ST-T表现,预激消失时则回复正常QRS-T波形。
(六)中枢神经系统疾患
脑血管病、颅内出血、肿瘤、外伤等在心前导常有巨T倒置、U波增高、ST段下降及QT延长等表现,称为脑血管意外图形。
因心前导深倒T波可误为内膜下心梗。
其机理未明,可能为下丘脑暂时性损伤或缺血所致。
(七)急腹症及其他
曾报导急性胰腺炎时,V3~V5出现一过性Q波及持续性T波倒置。
急性阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等亦见类似心梗的T波改变。
休克及电解质紊乱亦见QRS-ST-T改变与心梗相似,但历时短暂,结合临床易于区别。
常见的心电图诊断心肌梗死难点:
1.假阳性:
良性早期复极综合征;
左束支传导阻滞;
预激综合征;
Brugada综合征;
心包心肌炎;
肺栓塞;
蛛网膜下腔出血;
胆囊炎;
代谢障碍如血钾过高;
未能辨认J点位移的正常范围;
电极环卫或应用改良的Masison-Likar构形(上肢电极在锁骨外端,左下肢电极在左前腋线肋缘至髂嵴的中点)2.假阴性:
陈旧性心肌梗死有Q波和(或)持续性ST上抬;
起搏心律;
左束支传导阻滞。
3.再梗死:
有轻度ST抬高的患者当ST再次抬高大于等于0.1mv或出现新的病理性Q波时,应考虑再梗死,尤其伴有缺血症状时。
ST段压低或左束支传导阻滞本身不应考虑为心肌梗死的确定标准。
结束语
总之,心电图不出现病理性Q波,被误诊漏诊的不典型急性心肌梗死的原因似可归纳为4个方面:
①极早期未被发现,或不认识除使超急性损伤期的特点,或未即使复查心电图;
②部位不典型,特别是某些心肌梗死部位在常规导联上反映不出来,或反映不明显;
③类型不典型,如心内膜下或小片心肌梗死的心电图图形有如一般缺血;
④合并心电图其他异常的改变,掩盖了急性心肌梗死的变化。
但是,另一方面,非心肌梗死者,因其病理过程引起的心电图变化可类似心肌梗死,而被误诊为心肌梗死者亦不少见。
为提高急性心肌梗死的诊断率,减少误诊率,不但要认识典型的梗死,也要认识不典型的梗死。
后者在临床并不少见。
正确诊断主要依靠对临床表现、心电图、血清酶等全面的分析,依靠对心电图演变过程的分析,依靠对各种不典型梗死图形的认识和鉴别,亦应依靠更多的实践和总结。
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