药品零售企业经营许可和认证换证申请表Word格式文档下载.docx
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、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整,不得涂改。
、应附《药品经营许可证》、《药品证书》原件及复印件、《营业执照》复印件,并加盖企业公章;
法人代表身份证,企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同(个人经营的药店,药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同,直营店须提供公司任职文件),其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件,并加盖企业公章。
、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件,并加盖企业公章。
、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品证书》项目内容的,应同时填写变更申请,并附相关材料。
、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》。
、申报资料应统一使用纸,标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证基本情况表
企业名称
隶属单位
《药品许可证》有效期
证号
认证证书有效期
经营地址
经营范围
经营方式
零售连锁门店
单体零售企业
药品经营面积
仓储面积
常温库
阴凉库
冷库
法定代表人
学历
执业药师
或技术职称
企业负责人
质量负责人
企业基本情况
本药店成立于 年,现有员工 人,其中药学专业技术人员 名,药学大专人员 名,药学中专人员 名,经过药监部门培训合格的持证上岗人员 名,体检合格人员 名;
现经营品种约 种;
质量管理制度 项;
岗位职责 项,企业制度执行情况(很好较好一般),(有、无)经营假劣药品情节和后果严重,(有、无)受处罚未结案,从业人员(全部、未)持证上岗、(全部、未)参加年度继续教育培训、(全部、未)按规定每年健康体检。
申办人签字:
企业负责人或法定代表人签字 年 月 日
个月内有无经销
假劣药品的问题
经销假劣药品
问题的说明
从业人员基本情况表
岗位
姓名
性别
身份证号
职称
执业资格
设施设备情况表
药品经营场所设施设备
仓库设施设备
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
申请日期
地址
电话
仓库面积
现
场
检
查
验
收
记
录
及
结
论
验收组签字:
年月日
企
业
意
见
负责人签字:
备注
存在问题记录表
序号
存在问题
企业负责人签字:
验收组负责人签字:
审批意见
科室审核意见
科室负责人签字:
审批意见
同意换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》。
审批人签字:
(公章)
许可登记事项内容
注册地址
仓库地址
企业法定代表人(或非法人企业负责人)
企业质量
负责人
零售(连锁)
处方药、非处方药:
□化学药及其制剂,□抗生素及其制剂,□生化药品,□中成药,□中药材,□中药饮片,□生物制品(限口服制剂、外用制剂)。
许可证编号
许可证流水号
认证证书编号
许可证有效期
自:
年月日至年月日
自我保证申明
本单位根据《药品经营许可证管理办法》和《药品流通监督管理办法》的规定,特申请药品经营企业许可证,并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效,无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为。
申明人(签字手印):
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 药品 零售 企业 经营 许可 认证 申请表