执业医师 实践技能考试操作 流程Word文件下载.docx

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八、淋巴结

检查顺序：

耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上

腋窝：

右手触诊患者左侧腋窝，左手触诊患者右侧腋窝。

滑车：

检查者左手扶托被患者左上臂，右手在其肱骨上髁两横指，在肱二头肌内侧滑动触诊。

锁骨上：

患者坐位或仰卧位，头稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由

浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

腹股沟：

患者平卧，检查者站在右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触

诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，在触及腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴

结。

左右腹股沟对比检查。

内容：

部位、大小、数目、质地、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等

九、胸部（肺脏）-

视诊：

自然凹陷:

腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝

骨骼标志：

（前）胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨及肋间隙、剑突、腹上角（胸骨下角）

（后）肩胛骨、肋脊角、脊柱棘突

垂直线标志

前正中线：

沿身体前正中所作的垂直线。

胸骨线：

沿胸骨外侧缘所作的垂直线。

锁骨中线：

通过锁骨中点的垂直线。

胸骨旁线：

胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线垂直线。

腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线

触诊：

胸廓扩张度：

检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。

两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。

语音震颤：

两手掌面或尺侧缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。

让病人拉长声说“yi”，自上而下，由内到外，两手交替对比检查两侧是否相同。

胸膜磨擦感：

双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深呼吸，若触到吸气双相粗糙磨擦感，一种颤动感觉，即为阳性。

腋中线5-7肋最易感到。

叩诊：

前胸部：

由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线，腋前线自上而下逐一肋间隙叩诊。

侧胸壁：

被检查者上壁置于头顶，从腋窝开始沿腋中线、腋后线向下扣至肋缘。

最后检查部：

被检者头向前低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧。

叩诊肩胛区板指与脊柱平行，从肺尖开始，先扣肺上界宽度，沿肩胛线向下扣，

直至肺底活动度

肺下界：

先扣右侧、后扣左侧，平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下线（6、

8、10肋间），右锁骨中线上清音-浊音（肝上界）-肺下界

肺底移动度：

平静呼吸时，肩胛下角线自上而下叩诊，定下肺下界，吸气向下清音-浊音，

最低点；

呼气向上清音-浊音，最高点，正常范围：

4-8cm

听诊：

肺尖开始，自上到下；

前胸到侧壁到后背，同时左右、上下对比

正常呼吸音：

气管呼吸音-胸骨上窝、胸骨柄、第7颈椎

肺泡呼吸音

支气管呼吸音-肩胛区上部、肺尖、第一二肋间

支气管肺泡呼吸音

啰音：

干湿啰音

胸膜摩擦音：

胸壁下侧沿腋中线

十、心脏

心前区隆起：

多见于右心室肥大，在胸骨下段或胸骨左缘第3-5肋软骨及肋间

心间搏动：

第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm处，搏动范围直径约2-2.5cm。

心前区异常搏动：

胸骨左缘第2肋间搏动-肺动脉扩张，肺动脉高压

胸骨左缘第3、4肋间搏动-右心室肥大

胸骨右缘第2肋间搏动-升主动脉/主动脉弓的动脉瘤

心前区震颤：

右手掌尺册置于被检查者心前区

心包摩擦音：

右手全掌置于被检查者胸骨左缘第3、4肋间处

先左后右，自下而上，由外到内，由清变浊

心左界：

先触及心间搏动，在搏动外2-3cm处，由外向内逐行叩诊，直至第2肋间

心右界：

先扣出肝上界，在上一肋间开始，自下而上自外而内，扣至第2肋间。

右界（cm）肋间左界（cm）

2-322-3

2-333.5-4.5

3-445-6

57-9

注：

与胸骨中线垂直距离

二尖瓣：

左锁骨中线内侧第五肋间。

肺动脉瓣：

胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣：

胸骨右缘第二肋间

主动脉第二听诊区：

胸骨左缘第三、四肋间

三尖瓣：

胸骨下靠近剑突

十一、腹部

九区法（第10肋最低点连线、侧髂结节连线、腹股沟中点的垂线）

四区法（脐为中心）

腹部体表标志：

（前面）肋弓下缘、剑突、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨联合

（后面）第12肋、肋脊角、腰肋角、髂后上棘

肠鸣音：

应在触、扣之前听，在右下腹，正常4-5次

由左下腹开始，逆时针触

脾脏：

取仰卧位，双腿屈曲，检查者左手绕过其腹前方，手掌置于其左胸第9-11肋处，将脾从后向前托起，右手掌平置于上腹部，与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘。

如不好触及，可嘱患者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。

十二、人工呼吸

1置于硬板上,去枕平卧

2仰头举颏法,打开呼吸道

3左手捏住患者鼻翼

4深吸一口气,张口将患者的口部完全包住

5口对口吹气,患者胸廓抬起

6立即和患者口部脱离.捏鼻手放松

7观察患者,胸部向下恢复,气流从口鼻排出

8注意:

吹气频率为12-20次/分,吹气量800-1200ml

9与胸外按压的比例:

单双人操作均为30:

2

10吹气时停止胸外按压

十三、胸外心脏按压

胸骨中下1/3交界处

1食指中指沿肋弓处向中间滑动,找胸骨下切迹（不是剑突下）

2食指中指横放胸骨下切迹上方.食指上方的胸骨正中部既为按压区

3一手的掌根部紧贴食指上方,放在按压区

4将定位手取下,将掌根重叠于一手背上,使手指脱离胸壁,采用两手指交叉抬起法

5注意:

按压频率80-100次/分,按压与放松时间0.6:

0.4.按压深度4-5cm

有效指标：

按压时能扪及大动脉搏动

患者面色、指甲及皮肤等色泽再度转红

扩大的瞳孔再度缩小

出现自主呼吸

神志逐渐恢复，可有眼球活动、睫毛反射及对光反射出现

第二站：

公共卫生案例分析（口试）

【案例1，案例2，20min，40分】

突发公共卫生事件：

突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、

群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众

健康的事件。

现场调查设计

一、现场调查目的：

1核实诊断

2确定是否爆发（短时间内、同居住区、同样临床表现；

单峰流行曲线；

同源性/相同传播途径；

发病率高于历年水平）

3描述疾病分布、特征（三间分布）

4查明传染来源和暴露的易感人群

5采取相应的措施，扑灭疫情

二、现场调查设计（调查方案）

1调查目的

（1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素

（2）控制疾病的进一步发展，终止疾病暴发或流行

（3）预测疾病暴发或流行的发展趋势

（4）评价控制措施效果

2调查内容和方法

（1）对疾病的发生情况进行概述：

主要利用现场流行病学方法，对疾病暴发或流行的情况

进行三间分布（空间、时间、人间）的描述（发病率、患病率、病死率）

（2）主要方法：

个案调查、描述流行病学方法（横断面调查-罹患率/感染率、回顾性或前

瞻性纵向调查-发病率/感染发生率）

（3）分析流行病学方法：

病例对照：

以确诊患有某种特定疾病的一组患者作为病例，以不患有该疾病的一组个体为对

照，调查其发病前对某个因素的暴露状况，比较两组暴露率的差异，研究疾病与

这些因素的关系，由果到因，论证性不强，适用于罕见病，选择偏倚。

OR值

队列研究：

将特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分N个群组或队列，追

踪观察一段时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾

病有无因果关系及关联强度大小的一种观察性研究方法。

由因到果，论证性强，

RR值、AR值

（4）实验干预流行病学

接到疫情报告后需询问和记录上报的内容：

（1）疫情发生的时间、地点、单位名称、发病人数和死亡人数；

（2）患者的主要症状和临床表现

（3）已采取的措施和急需解决的问题

（4）报告人的姓名及联系方式

3调查表的设计

（1）一般项目：

姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、联系方式、身份证号

（2）主要临床表现及实验室检查：

发病情况（发病时间、主要症状）及治疗情况

（3）流行病学史：

发病前24小时内食物摄入情况的调查/流行病学特征、密切接触者情况

（4）已采用的防治措施

（5）调查日期、调查人、审查人

4调查步骤

（1）调查前获取初步信息

（2）进入现场收集发病和暴露信息

（3）初步分析资料并提出假设（掌握三间分布、流行曲线的绘制和解释、的概念）

潜伏期：

病原体侵入机体到最早出现临床症状这段时间。

意义：

影响疾病的流行过程

判断患者受感染时间

确定接触者留验、检疫或医学检验期限

确定免疫接种时间

评价某项预防措施效果

（4）进一步收集和分析资料以确认假设（掌握病例对照研究和队列分析研究的概念）

（5）提出和采取控制措施

（6）写出总结报告

三、撰写调查报告的主要内容

背景资料、流行强度及疾病分布、确定爆发或流行、流行因素分析、措施及效果评价、经验教训及建议

四、可能出现的偏倚

无应答偏倚

回忆偏倚

调查偏倚

测量偏倚

混杂因素的影响

食物中毒

1判断依据

（1）中毒病人在相近的时间均食用过某种共同的可疑中毒食品，未食用者不发病，停止食

用该食品后，发病很快停止

（2）同起食物中毒病人的临床表现基本相同

（3）潜伏期一般很短，病程依病原的种类和个体差异而不同

（4）人与人之间一般不直接传染

（5）从中毒食品和中毒病人的生物样品中检出能引起与中毒了临床表现一致的病原

（6）未获足够实验室诊断资料时，可判断原因不明的食物中毒，3名副主任医师以上进行

裁定

2调查方案

一、调查目的：

确定是否食物中毒和何种类型的食物中毒；

查明食物中毒发生的原因、途径，以便采取预防措施，防止中毒继续发生，并对病人的急救治疗提供可靠依据，以便对已采取的急救治疗措施给予补充或纠正，为预防类似食物中毒提供基本资料。

二、调查方法：

现场观察与检查、询问、样品采集与检验

三、调查内容

流行病学调查；

现场卫生学调查，运用描述性研究得现况调查，病例对照和队列分析研究。

１对患者和进食者的个案调查：

发病情况（发病时间、症状、体征、呕吐物与排泄物性

　　　　　　　　　　　　　　状、诊治情况、可疑餐次（若无可调查发病前72小时内进餐食谱情况）与进餐时间、进食数量）

２对食物中毒整体事件调查：

通过个案调查和中毒单位基本情况调查，掌握事件整体情况（发

　病人数、可疑餐次、同餐进食人数及去向、临床症状、诊治情况、用药效果）

３可以食品加工过程和加工场所卫生学调查

（1）可疑食品加工制作情况（食品来源、加工环境卫生、工具卫生、加工方法、过程、储

存条件、时间、剩菜是否加热彻底）

（2）工作人员情况（健康证、健康状况、卫生知识培训）

（3）样品采集：

1）可疑剩余食品/原料

2）加工工具涂抹：

刀、墩、案板、盆

3）患者呕吐物、洗胃水、排泄物

4）患者血液

采样应作详细记录,填写采样单,立即送检（4小时内送到），夏秋要冷藏,表明名称、日期等，注意无菌操作.

四、调查资料技术分析

1确定病例（发病情况、进食情况分析，提出中毒病例共同特征）

2对病例初步流行病学分析：

绘制发病流行曲线，分析病例发病时间的分布特点及联系，确定疾病可能的传播途径；

绘制疾病发病地点分布图，确定地区分布特点及联系，确定可能的发病场所

3分析事件的可能病因，指导进一步开展病因调查及中毒控制工作。

4综合以上作出判定

五、调查表设计：

个案调查表、卫生学调查表、采样登记表、统计分析表

六、撰写食物中毒调查报告

（1）食物中毒发生的经过（中毒发生率、死亡率）

（2）病人临床表现（潜伏期、主要症状、化验结果和治疗经过）

（3）引起中毒的食品、被污染的原因，对中毒食品及其污染原因进行的检验结果，最后诊

　　　断及对中毒事件的处理。

（4）发生中毒单位应提出预防措施（健全卫生制度、加强卫生知识培训、改善布局环境等）

食物中毒要在24小时内填写<

食物中毒报告卡>

豆浆检验：

微生物（细菌、霉菌）；

理化（脲酶、黄曲霉毒素）

蜡样芽胞杆菌产生的肠毒素：

呕吐毒素、腹泻毒素

生活饮用水污染事件

判定依据:

1新启用的水井未经消毒处理及水质检验

2病人发病时间与启用新井时间一致

3在同一供水范围内居民发病

4供水井卫生防护差

5进一步确诊依据:

采集的饮用水水样检测与患者粪便检测到同一种致病因子

控制干预措施:

1立即停用水井,彻底消毒水箱，排水管、泄水管和下水道断开，饮用水和消

防水不能合用一个水箱

2彻底治疗病人

3增设消毒设施

4对供水系统进行过量氯消毒

5加强卫生宣传，注意个人卫生

6加强饮用水检测

7改善水井周围卫生防护，达到卫生要求

采取措施后评价：

1采取措施后疫情是否得到控制

2水质化验是否符合生活饮用水卫生标准

3水井周围卫生防护是否改进达到要求

撰写调查报告内容：

1饮用水污染引起的腹泻发生的经过

2饮用水及病人粪便检测结果

3污染事故原因分析

4处理措施和建议

职业中毒：

劳动者在从事生产劳动的过程中，由于接触毒物而发生的中毒。

急性中毒：

毒物一次或短时间内大量进入人体后引起急性中毒

慢性中毒：

小量毒物长期进入人体所引起的中毒

亚急性中毒：

介于两者之间，在较短时间内有较大剂量毒物反复进入人体引起的中毒。

判断依据：

1接触有毒化学物质作业的职业史

2根据有毒化学物质可能导致的临床主要症状

3监测的车间内化学物质的浓度

4作业工人的生物性标本（血液、尿液、毛发）检测结果

撰写职业中毒调查报告内容：

1职业中毒发生的经过

2车间的生产环境及化学物质浓度的检测结果

3中毒事故的原因分析

预防措施：

1根除毒物

2降低毒物浓度（革新技术，改造工艺；

通风排毒；

建筑布局卫生、合理）

3个体防护与个人卫生

4安全卫生管理

5定期监测作业场所空气中的毒物浓度

铅中毒

临床：

神经衰弱症候群（睡眠障碍、记忆力减退）；

肌肉关节痛、腹绞痛、铅线、食欲不振、

周围神经炎、铅容

检验：

RBC、血铅、尿铅、肝功能、血红蛋白、尿-ALA、RBC游离原卟啉、RBC锌原卟啉

慢性铅中毒诊断分期

1观察对象：

无铅中毒临床表现

2轻度铅中毒：

有神经衰弱症候群、腹部隐痛、腹胀、便秘

3中毒铅中毒：

腹绞痛、贫血、轻度中毒性周围神经病

4重度铅中毒：

铅麻痹或中毒性脑病

治疗：

金属络合物（依地酸二钠钙）

撰写慢性铅中毒的调查报告

1生产工艺流程、所使用的原材料、产品、副产品及所产生的三废

2作业场所的防护措施情况

3测定作业场所空气中有害物质浓度的结果

4作业场所劳动者职业性健康检查结果

5个人防护用品的使用状况及个人卫生状况

6中毒事故病因分析

7建议采取的预防措施

苯中毒

判断依据:

1接触史（调查所用涂料是否含苯）

2症状:

头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态蹒跚等酒醉样症状

3检测喷漆车间的苯浓度

4实验室检查：

血尿常规、肝功能、心电图、尿酚、血苯

调查处理：

1立即报当地卫生行政部门

2立即停止生产，封闭现场

3现场调查

4作业场所劳动者职业性健康状况调查

5调查后做出结论。

提出建议

分类：

急性苯中毒（急性轻度苯中毒、急性重度苯中毒）

慢性苯中毒（慢性轻度苯中毒、慢性中度苯中毒、慢性重度苯中毒）

处理原则：

迅速将患者移至空气新鲜处，立即脱去被苯污染的衣服。

用肥皂水清洗污染皮肤。

　　　　注意保暖，可用葡萄糖醛酸酶，不能用肾上腺素

调查报告：

1用人单位名称、地点、生产情况及事故发生及经过

2车间调查结果及空气中有害物质浓度测定结果

3中毒者症状、体征及化验结果，生产劳动者人数及发病人数

4中毒事故原因分析

5处理措施和建议

易发生苯中毒的行业：

石油裂解、煤焦油分馏、作为化工原料制造酚、氯苯、硝基苯、香料、农药、合成纤维、合成橡胶、合成塑料、油漆制造、喷漆稀释剂、制造粘合剂、印刷业

肠道门诊要求:

专门的诊疗室、专门的观察室、专门的药房、专用厕所

介水传染病流行的控制措施：

1控制传染源

2加强饮用水和粪便的管理，切断传播途径

3做好宣传教育，养成良好的个人卫生习惯

4把保护易感人群

霍乱的预防工作：

1确保安全供水和搞好环境卫生

2开展健康教育

3加强食品卫生监督与管理

4加强流动人口的卫生管理

5设立和健全腹泻门诊

6加强霍乱检测工作

霍乱监测内容：

1监测点的选择

2监测项目（腹泻病人、重点人群、外环境、食品）

3信息反馈

伤寒的判定依据：

1病人持续高热，相对脉缓

2脾肿大

3玫瑰疹

4白细胞减少

5血清学诊断

艾滋病

（1）患者临床表现：

长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、霉菌感染等

（2）实验室检查、艾滋病抗体检测阳性，CD4:

CD8<

1

（3）流行病调查：

传染来源、感染途径、性传播、经血及吸毒、母婴、医源性

2调查方案：

调查目的、调查方法（现况调查）、调查内容、调查表设计

3个案调查表包括：

（1）一般项目

（2）临床及实验室资料

（3）流行病学特征（传染来源、传播途径和方式、本调查重点为性、血、吸毒、医源性感

染途径）

（4）防护措施

（5）结论

（6）调查日期及调查者

4预防措施

（1）流行病学调查，包括患者本人及当地人群、患者、家属、伙伴及检查，了解感染与流

行情况，主要流行方式等

（2）患者的住院或就诊，定期随访与管理，咨询，疫情报告

（3）开展监测与管理：

高危人群，性乱，药瘾，血液及血制品，特殊服务行业，劳务输出

人员等的监测，哨点监测及监测网络；

质量控制与评估

（4）健康教育，洁身自好，安全套等

（5）保密，同情与心理支持

麻疹

诊断依据：

发热2天，体温38.5℃，有卡他症状；

耳后有皮疹；

口腔粘膜斑；

麻疹IgM抗体阳性

1调查方案：

2调查内容

（1）核实诊断：

临床、实验室、流行病

（2）全面掌握疫情，村、学校、幼托、医院等调查病例

（3）疫情流行特征初步描述，罹患率

（4）当地、患者、儿童麻疹疫苗接种情况，疫苗供应、冷链、疫苗效价、麻疹监测

（5）针对性措施，应急接种

3疫情性质及判断依据：

爆发疫情，短时间内、同村、同类临床表现病人，单峰流行曲线，

同源性（相同传播途径）

（4）个案调查表：

一般项目，临床及实验室，流行病学特征（传染源、传播途径、预防接

种史、接触史、接触史、接触者、程度），防治措施；

结论；

调查日期及

调查人

5预防控制措施

（1）隔离传染源：

病儿早发现，早诊断，早隔离，早治疗，早报告

（2）应急接种麻疹疫苗：

同村及附近乡镇末患病儿童实施麻疹应急接种

（3）对密切接触者进行医学观察21天；

医学观察及早发现病人，进行巡视

（4）卫生宣教，开窗通风

6效果评价

（1）观察应急接种后疫情是否得到控制

（2）最长潜伏期内没有新病例发生

（3）区别自然下降还是采取针对性措施的下降

碘缺乏病

1调查方法：

现况调查，按人口比例概率抽样（PPS）或分层随机或整群抽样

2调查内容：

甲状腺大小、尿碘水平、碘盐含量、水碘

3检测指标：

甲肿率、尿碘中位数、碘盐合格率

4病区性质

（1）非病区：

甲肿率《5.0%，尿碘》100.0ug/L

（2）轻病区：

甲肿率5.0-19.9%，尿碘50.0-99.9ug/L

（3）重病区：

甲肿率》20%，尿碘<

25.0ug/L

（1）地方政府组成地方病领导小组，树立大卫生观念，政府领导、部门协作、制定防治规

划、计划

（2）开展宣传，让群众掌握防治知识并变成行动

（3）补碘：

非病区：

（饮水碘含量《50ug/L，学生尿碘《300ug/L）应推行食盐加碘预防

轻病区：

全民食盐加碘

重病区：

食盐加碘基础上，对特需人群强化补碘（新婚育龄妇女、孕妇，哺乳

期妇女、0-2岁婴幼儿）

（4）做好病情监测和碘盐的监督、监测等

（5）碘盐：

碘化物和食盐比例1：

2000-5000

6学校儿童碘缺乏病调查表主要内容

（1）一般情况（学校