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就企业自身状况而言,大多数企业并无专业的污染防治设施设备。
同时,乡镇企业也未能形成规模化经济,难以承担污染治理的相应费用。
同时,我国乡镇企业在改革开放之初就一哄而上地进行大发展,因而也就没有相应的配套技术经济政策进行合理的引导,这就会无可避免地产生盲目性与随机性,展现出多、小、散等状况,因而在布局不尽合理,不利于对污染施行集中化治理。
2农村经济发展中的生态环境保护策略一通过宣传教育以提升农民群众的生态环保意识提升我国广大农村群众的生态环保意识,这是切实解决我国农村生态环境保护问题,从而实现农村经济、社会以及生态环境全面协调发展之基础,同时也是判断我国农村社会不断进步与文明程度持续提升的重要内容。
目前,我国农村群众的生态环保意识还相当薄弱,主要集中于以下两个层面,也就是农村人民群众生态环境保护的意识相当薄弱,乡镇和村级管理者的生态环境保护意识相当薄弱。
为了转变其思想观念,提升农村总体生态环境保护的意识,应当考虑采用以下几种方式1要强化对乡镇管理者在法律法规以及相关知识上通过宣传教育,运用乡村法律大讲堂、环保法律法规宣传等多种方式方法,邀请环保部门以及普法机关送法下乡和送知识下乡,结合被动式学习与主动式学习,将单一强制性学习方法转换成为多种学习方法,让广大农村管理者能立足于学习法律法规以及环保知识,实现有效转变思想认识和牢固树立起生态环保意识之目的。
2要明确创新对于广大群众的生态环保知识宣传普及思想转变的作用,一定要以知识掌握为其基础,运用生态环保知识之普及,可实现人的思想意识之转变,并且最终切实改变人的行为习惯。
传统意义上的生态环保知识宣传普及的形式太过简单,成效也不够显著,这就需要结合我国农村群众的生活习惯,有针对性地实施环保知识宣传以及普及。
可依据各地文化习惯与生产、生活特点,在全面实施宣传教育的基础之上,应用广播、电视、报刊等所有能够运用的媒体方式,全面运用声、光、画等多种方式,把生态环保的相关法律法规与科普知识、戏曲、杂技表演等演艺活动加以结合,积极宣传农村环保知识以及政策法规,从而让人民群众能够在观看中进行学习,在品味之中进行学习、在快乐之中进行学习、在潜移默化之中有效转变人民群众的思想,从而营造出人人都讲环保的良好环境,形成能够保护农村生态环境的极佳群众基础,并从长远的目标上形成农村生态环保之心理屏障。
二应用行政、经济及法律等手段创建农村环境监督机制依据当前农村环境的现状,政府相关职能部门应当始终坚持环保优先之原则来进行农村环境的综合性整治。
应当以农村环境规划为其基础,全面吸收一些地区在工业化、城市化中之教训,全力抓住规划这一重点,将其和农业产业结构的调整、农民群众的生产、生活方式之转变、乡镇布局与村庄建设规划的结合,制定完善环境规划,实施新农村居住示范点建设工程。
应当以农村小康环保计划为主要载体,从而建设一大批适合于各地新农村环保和建设的重要的示范性工程。
应当以实施环境优美乡镇与村庄建设等活动为契机,积极引导一大批具备良好基础、雄厚实力、生态环境良好的村镇能够先达到新农村保护之要求。
应当采取规模化畜禽养殖的整体污染整治为主要方向,科学地划定禁养、限养以及养殖等各种区域,规模化养殖场一定要综合运用与处置畜禽的粪便,并且在土地能够承载的范围之内予以还田。
一直以来,我国环境政策上对于农村生态环境的问题不够重视,因为政策上存在缺失,导致农村环境问题无法得到很好的控制,其中突出表现为城市中心主义之特点,目前污染防治的法律重在城市环境保护,具体适用于农村地区环境建设的专门法律法规几乎是空白。
这就要求我们积极加大农村经济发展中的法律法规建设,持续健全我国的农村环境保护法律工作体系。
三明确理顺农村生态环境管理体系如今,生态环境保护已经成为我国政府十分重要的职能之一,各级政府及有关职能部门要充分重视,并且积极履行好自身职责。
但是,我国环境保护在部分官员们的眼中始终是发展过程中的次要问题,为了政绩。
一部分地方不惜以牺牲环境资源为代价来盲目地追求所谓的数字的增加,从而导致环境的不断恶化,人民群众的健康状况就会深受影响,以至于国家的发展会受到严重的威胁。
1各地各级环保主管部门应当逐渐将工作的重心从城区拓展与延伸至郊区和乡镇。
要把城市的近郊和偏离远乡镇等地区全面纳入到本地的环境保护规划范围之中,并且要确定农村环境保护的各项目标、措施和实施办法。
要全面改革当前的环境管理方式,健全完善本市区域内的环境管理部门,可以设置直属的环保部门的派出机构,对于外来污染企业则应当以环保"
三同时"
管理为基础,严格把握好审批关,切实防止出现污染的转移。
2应当在全面考虑理顺环境行政管理机制的基础上,更加坚决地实施生态环境地方行政领导责任体系。
要将生态环保列入到对本地区各乡镇领导实施政绩考核的主要指标,切实推动当地生态环保的关注程度,从而在生态环境保护上作出极大的贡献,让辖区之中的生态环境在任期之中能够得到很好保护或得到显著改善的行政领导人应当给予相应的表彰与奖励,而对违反生态环保者则要按照法律法规进行严肃的查处。
3各级财政部门应当增加对乡镇生态环境保护方面的资金投入,对于本区域之中的重点企业进行全面治理,并给予充足的资金保障。
3结束语综上所述,农村地区的环境保护问题已经成为十分重要的民生问题,直接关系到我国农业的持续稳定发展、关系到广大农民的切身利益、关系到我国农村的和谐稳定。
有鉴于此,更好地保护我国农村环境,切实改善农民群众的生存条件,提升农民群众的生活质量与健康水平,从而实现我国农村经济的又好又快发展。
作者秦晓海单位江西理工大学
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篇一:
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。
在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;
伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>
10
99×
10/L或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:
①意识障碍;
②呼吸频率>
30次/min③PaO25d、机械通气>
4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准:
主要诊断标准①需要机械通气;
②入院48h内肺部病变扩大≥50%;
③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。
次要标准:
①呼吸频率>
30次/min;
②
PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准:
①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括:
①呼吸频
率>
②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数<4×
109/L)⑦血小板减少症(血小板计数<100×
109/L)⑧体温降低(中心体温<36℃)⑨低血压需要液体复苏。
符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急性感染曾住院≥2d;
居住在医疗护理机构;
最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;
住过一家医院或进行过透析治疗。
因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。
也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有:
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4℃,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎(PCP)PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括:
淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学:
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。
①血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。
采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。
成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培养瓶中送检。
24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。
另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。
约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的要求,普通细菌>1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检,不得超过2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮>10个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:
合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;
涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;
涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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