三甲迎评手术室各类规章制度汇总Word格式.docx

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强有力的技术监控措施，能从技术上及时发现可能引起院感的潜在隐患，从而及时排除，为手术室的院感防控提供了有效的技术支持。

3、完善制度，严格管理，为手术室院感防控提供强有力的制度保障。

为此，我们在原有制度的基础上修改、完善、增加了有关制度，以及各项操作规程，要求每个医护人员必须自觉遵守、认真执行。

特别是对一些关键制度及操作规程，必须毫无条件、不折不扣地执行。

对违犯制度或操作规程者，护士长有权禁止其进入手术室或手术间，并报医院院感科备案，由医院根据其情节给予恰当的处理。

4、对特殊病人采取特殊防控措施，以确保院感防控的高可靠性。

如对肿瘤、结核、肝炎、脓肿等病人，不仅要对术前、术中进行防控，而且术后还要有特殊防控：

手术间用1:

200的8.4液擦地、器械台及手术台，加强一次空气消毒；

器械包进行二次高压灭菌；

手术布类吸引器等均用1:

200的8.4液处理；

纱布等污物用特殊塑料袋包装，行深埋或焚烧。

5、完善设施，为院感防控提供必要的物质基础。

医院拟近期给手术室完善所需设施、器械等，特别是配备快速电子灭菌锅，以解决临时需要的手术器械灭菌消毒的可靠性问题。

6、加强监管，确保相关规章制度得到切实执行。

为此，我们成立了由3人组成的监督小组，负责监督手术室其他医护人员执行规章制度的情况。

监督小组成员除护士长固定不变，其余2人每月轮流换人，这样有利于全员参与，互相监督，整体提高。

发现问题及时纠正、记录，涉及到其他部门的问题及时与相关部门沟通，做到随发现，随解决。

每月一由上月监督小组在当月第一周例会上通报监督情况。

此外，如出现重大问题，及时上报护理部；

一般性问题每季一次上报护理部。

三、小结

手术室院感防控是整个医院院感防控的重要组成部分，也是一个复杂的系统工程。

要搞好这项工作，除了要使每个有关人员a都要有强烈的参与意识、责任意识外，还必须要有科学的管理制度、有效的技术和管理监控，以及完善的医疗设施作保障。

即人员、制度、技术、设施、监管，五者缺一不可。

术中输血制度

-

（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。

如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。

取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

（3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回查对1遍，输血或加血者查对1遍。

（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。

有特殊反应者，应保留余血备检。

凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

（5）输血毕，保留血袋，以备查对。

（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

手术中输血流程

1、麻醉师根据术中病人病情及失血情况开出配血医嘱，填写输血申请单。

2、巡回护士核对医嘱后，进行血样采集，通知服务中心人员送检。

3、输血科做血型试验和交叉配血试验，复核后通知服务中心人员取血。

4、取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊∕病室、床号、血型、血液有效期及交叉配血结果，以及保存血的外观等，分别签字确认。

5、巡回护士与取血者双方必须共同查对以上相关内容准确无误后，双方共同签字。

6、巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单信息：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、交叉配血试验结果、ABO血型、Rh血型。

核对输血单与血袋信息：

血型、血袋号、血液成分、有效期、血液质量、血量等，核对无误后，双方在输血单上签名。

7、巡回护士与麻醉医生共同来到患者床旁，核对患者“腕带”信息，清醒病人共同参与核对，确认与输血单信息相符后开始输血。

8、取0.9%氯化钠冲输血管，输入适量盐水。

9、无菌操作下将输血器插入血袋内，调整输血速度。

10、再次核对血型，确认无误后在输血单上双签名。

11、观察有无输血反应。

12、输血完毕，再输入适量生理盐水。

13、根据医嘱输入其他液体。

输血流程：

麻醉医生开具输血医嘱

↓

手术护士核对医嘱

血样采集

服务中心送检

输血科做血型试验和交叉配血试验，复核

通知服务中心取血

交手术护士或麻醉医生

巡回护士与麻醉医生共同核对输血单与血型单、血袋信息

核对者与执行者签名

用输血器输入少量生理盐水

连接输血袋

调整输血速度

观察输血反应

输入适量生理盐水

根据医嘱输入其他液体

麻醉科-输血科沟通流程

根据术中失血量或者预计术中出血较多需要输血时

1.检查输血同意书、临床用血审批单、临床用血评估单，如果没有，联系家属办理。

2.翻阅术前医嘱及评估单，没有术前合血的，填写用血申请单，联系血库，了解库存血量，抽血合血。

没有血型的，加抽一份血样查验血型。

3.合血完成或者术前已经合血的，与血库联系后，根据术中需要开具取血卡，连同用血审批单回执去血库取血。

4.需要输注血浆的，核对血型，与血库联系了解库存血浆情况后，开具血浆申请单送血库。

5.麻醉科与输血科在输血期间对于突发问题随时保持有效的沟通，及时采取必要的措施，保证输血安全和疗效。

6.血库联系方式：

麻醉科联系方式：

麻醉医师资格分级授权申请表

姓名

性别

年龄

最高学历

毕业院校

现有职称

现有职称取得时间

资格证号

现职称完成的麻醉例数

例

申请权限

（√）

□低年资住院医师□高年资住院医师

□低年资主治医师□高年资主治医师

□低年资副主任医师□高年资副主任医师

□主任医师

ASA分级

□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级

能否开展特殊手术麻醉和操作

□能□否

麻醉医师资格分级授权管理小组意见：

签字（盖章）

日期年月日

医院上级主管部门意见：

备注

麻醉方法变更记录

患者姓名住院号麻醉日期

拟定麻醉方法：

□全身麻醉（含静脉麻醉）

□椎管内麻醉

□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）

□局部麻醉

更改麻醉方法：

□手术和麻醉推迟

更改时间：

□麻醉前更改□麻醉中更改

更改原因：

更改后麻醉效果评定：

□满意□欠佳

麻醉医师

上级医师

手术室护理常规

巡回护士工作流程

1．术前访视病人，了解病人的一般情况、术前准备情况，做好心理护理。

2．核对病人姓名、手术名称、手术部位，检查手术所需用物是否齐全、适用。

3．协助麻醉，建立静脉通道，摆好体位。

备好一切手术用物如电刀.吸引器等，调节手术照明。

4．协助手术人员穿衣，与器械护士认真清点器械、敷料，做好登记。

5．术中随时观察病人病情变化，手术进展情况，配合抢救和供应物品，不无故擅离职守。

6．督促手术间各类人员的无菌操作，保持手术间安静整洁。

7．严格查对制度，关闭体腔前后与洗手护士再次核对器械、敷料数目。

8．协助覆盖伤口，填写标本送检单，督促医生做好标本留置工作。

9．认真填写记帐单，核对手术通知单上的诊断、手术方式、手术人员，使之与实际相符。

10．手术结束后清理、补充手术间物品，定位归原。

洗手护士工作流程

1．术前复习该手术局部解剖及手术步骤，以便更好配合手术。

3．准备无菌器械桌，比术者提前15-20分钟洗手，整理器械台。

4．认真清点器械、敷料，检查各种器械、敷料是否完善，刀剪是否锐利适用。

5．准备好即将使用的器械及配件如电刀、吸引管等。

6．术中密切注意手术进展，主动配合，保持无菌物品、器械台的干燥、整洁。

7．关腔前后认真清点器械敷料，防止异物存留在伤口内。

8．协助包扎伤口，处理标本。

9．术后清洗器械，并烤干、上油、打包。

特殊器械交器械组，器械车擦净还原。

手术中无菌操作原则

1．进行手术操作时必须先建立一个无菌区，只有已灭菌的物品，才能在无菌区使用。

2．手术人员穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。

双手不应接近面部或交叉放于腋下，应肘部内收，靠近身体。

3．与另一手术人员交换位置时，应背靠背。

4．从无菌容器或无菌区内的取出物品虽未使用，但禁止放回原处。

5．凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌，凡坠落下去的皮管、电线、缝线等不应再向上提拉或再用。

6．手套破了应更换。

7．切皮前，应用无菌纱布遮盖切口两旁，或用手术薄膜粘贴于皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。

延长切口或缝皮前应再用消毒液擦拭。

8．处理空腔脏器前应用纱垫保护周围组织，并随时吸取外流的分泌物。

被污染的器械和其他物品应放在弯盘内，实行隔离。

器械传递原则

三、速度快、方法准、器械对，术者接过后无需调整方向即可使用。

四、力度适当，达到提醒术者的注意力为度。

五、根据手术部位，及时调整手术器械。

一般而言，切皮前、缝合皮下时递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤；

切开、提夹皮肤，切除瘢痕、粘连组织时递有齿镊，其他情况均递无齿镊；

提夹血管壁、神经递无损伤镊；

手术部位浅递长器械、血管钳带线结扎；

夹持牵引线递蚊氏钳。

六、及时收回切口周围的器械，避免堆积，防止掉地。

七、把持器械时，有弧度的弯侧线上；

有手柄的朝向术者；

单面器械垂直递；

锐利器械的刀口向下水平递。

八、切开或切除腔道组织前，递长镊、湿沙垫数块保护周围组织。

切口下方铺治疗巾一块放置污染器械；

切除后，递0.3%碘伏杀球消毒创面，接触创缘的器械视为污染，放入指定盛器；

残端缝合完毕，递长镊撤出切口周围保护沙垫，不宜徒手拿取，否则应更换手套；

处理阑尾、窦道创缘或残端时，应依次递苯酚、乙醇、盐水棉签消毒（俗称“三支香”）。

患者接入手术室常规

【护理措施】

1、检查手术推车确保安全，提前30~60分钟有专人携带手术通知单将推车至病区迎接患者。

2、问候患者，核对病区、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位。

3、了解患者是否按要求进行了术前准备，检查患者皮肤情况，询问是否需要大小便。

4、协助患者更换病服，贵重物品和金属用品等交陪人保管（如陪人不在时叫病区护士保管）

5、协助患者平躺在推车上，使用保护架防止坠床，注意遮盖保暖；

病历、X照片、抗生素等用物放置在推车架下存放蓝内。

6、接患者途中，工作人员站在患者的足侧或推车的中部，随时观察患者面色、呼吸、表情等情况。

7、在手术部患者进出口处更换推车时，与该台巡回护士再次进行核对交接，并签字。

8、巡回护士将患者推至手术间后，先将手术床放到最低位置，与患者交流沟通，协助患者平卧，注意遮盖保暖；

告知患者安全防范措施、手术等待时间。

手术床使用的注意事项

1.购置时尽量统一厂家，以减少在使用方法及管理上的混乱，配件也可通用，避免太多的重复购置。

2.手术床使用功能过多，其配备的配件也就越多，应注意保管好各种附件，暂不使用时应有序的放置在专用的放置架上，定期检查，以防遗失和损坏。

3.在使用前应掌握手术床的正确调节方法及不同配件的用途及安装方法。

4.定期检查手术床的功能，由专业人员做好保养工作，确保手术需要。

电动调节式手术床按时充电，以方便术中使用

超声乳化仪操作程序及灭菌

操作程序：

接通电源后，先打开主机总开关，连接好脚踏控制板并放置在医生右脚合适位置。

备好灌注液，调节好灌注液袋的高度，一般高于床头60cm，正确连接好灌注和吸引管、超声手柄等，排净管道内空气，预设操作的各种数值，然后对仪器超声动能进行检测，正常后再进行脚踏控制板的测试。

确定一切正常后就可以使用仪器了。

灭菌：

超声手柄和吸头、注-吸手柄和注吸头可反复使用的灌注和吸引管道

玻璃体切割头均可采用低温灭菌如环氧乙烷气体灭菌和高压蒸汽灭菌。

输液泵使用注意事项

7、输液泵一般可以固定在输液架上，必须注意把固定螺丝旋紧防止掉地，使用交流电源时电线插头要放置好，避免电源中断。

输液泵发出警报时及时查找原因。

8、在接上输液泵前，必须排净输液管道内的空气，否则将会引起输液泵报警并停止输液

9、在输液过程中，应加强观察和随时注意导管是否确实在原插入的血管内和及时发现导管阻塞

10、药液外渗等情况，防止刺激性药物外溢引起组织损害

11、输液泵使用完毕应擦净可能滴在机器上的药液，放在固定的位置，避免受压

手术显微镜的维护及保养

1.注意防尘、防潮、防高温或温差剧变

2.防止震动和撞击，尽量放置在经常使用的手术间内，避免反复推动。

3.注意保护导光纤维和照明系统，导光纤维系统是手术显微镜的重要部分，如保护不良和使用时间过久光通量下降会严重影响光照强度

4.保护各部位的密封性，严禁随意拆卸目镜、示教镜等可卸部分，拆卸后立即加防护盖

5.手术显微镜大多数功能均受脚控开关控制，使用时切勿猛踏快踩或用力太大

6.正常情况下，半年请专业人员保养1次，发现异常及时通知维修紧密性部位久击气钳力iyuan________________________________________________________________________________________________________________

外科休克的急救措施

1.患者仰卧，搬动宜轻

2.保持呼吸道通畅，昏迷患者及时清除呼吸道血块、异物和分泌物

3.迅速建立1-2条静脉通道，尽快补充液体

4.迅速准确执行医嘱，按医嘱用药，对于口头医嘱应重复两遍后确认无误后方可用药，用药前将空安瓿或药瓶与医生再次查对1次

5.严格三查八对制度，落实无菌操作规程

6.注意保暖，保持室温在22-26°

C，以降低患者新陈代谢

7.迅速准备必要的急救器材，发现故障，应迅速协助排除

8.手术过程中应掌握好输液速度，补液太慢太少，不易纠正休克

9.固定患者，上好约束带，防止坠床

10.及时抽取血液标本和各种化验检查

11.认真、详细做好各项抢救记录

手术体位摆放遵循原则

手术体位是指患者术中采取的卧位，根据需进行的手术部位及性质来决定，必须遵循以下原则：

最大限度的顺应呼吸及循环功能；

最大限度的保证患者的舒适与安全；

符合手术要求，得到最佳的手术部位暴露，便于手术操作和观察麻醉效果；

不压迫或过度牵扯神经，以防照成术后麻痹；

不过度牵扯肌肉，以防造成损伤或术后疼痛；

肢体不悬空放置，托垫放置稳妥，便于观察静脉输液效果。

手术术野皮肤消毒注意事项

2、使用消毒液擦拭皮肤时，需稍用力涂擦

3、碘酊液不可浸蘸过多，以免消毒时药液流向患者其他部位造成皮肤脱碘不净引起烧伤

4、皮肤消毒时，应用两把无菌敷料钳分别夹持碘酊、乙醇纱球，以免消毒过程中污染。

使用后的敷料钳不可放回器械台上。

5、采用碘伏皮肤消毒，应涂擦2遍，作用时间3min。

6、在消毒过程中，消毒者双手不可触碰手术区或其他物品。

7、消毒过程中床单明显浸湿，应更换床单或加铺一层干的布单后再铺无菌巾，以免术中患者皮肤长时间接触浸有消毒液的床单，造成皮肤灼伤。

婴幼儿手术尤其应注意。

8、注意脐、腋下、会阴等皮肤皱褶处的消毒。

9、实施头面部、颈后入路手术时，应在皮肤消毒前用防水眼贴（眼保护垫）保护双眼，防止消毒液流入眼内，损伤眼角。

手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。

要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。

手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。

随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。

　　手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。

抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：

手术室的空气；

手术所需的物品；

医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。

　　一、手术室的设计和设备

（一）手术室的设计

　　坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。

要三区划分合理：

即有非限制区、半限制区、限制区。

要有三通道：

即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。

材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。

现代化手术室应设计有：

空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。

（二）手术室的设备

　　除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。

不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。

　　（三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。

所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。

　　二、手术室人员编制及医院手术床位

　　手术室护士与手术床之比应为：

2.5:

1，教学医院3：

1。

手术床设置为：

以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:

1为妥。

设护士长1～2人。

　　三、手术室的规章制度

　　手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。

（一）手术室一般工作制度

　　1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

　　2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

　　3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

　　4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。

特殊情况与护士联系。

　　5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。

病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

　　6.严格无菌操作技术。

无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

　　7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

　　8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

　　9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

　　10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。

麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

　　11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

（二）手术室医院感染管理制度

　　1.入室人员的管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

　　（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

　　（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

　　（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

　　（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

　　2.参观制度

（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

　　（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。

　　（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。

　　（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。

　　（三）手术室的消毒隔离制度

　　1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

　　2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

　　3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

　　4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

　　5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

　　6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。

　　7.做好各类物品的终末消毒。

　　8.手术间紫外线要求：

功率≥30