微型营养评估MNA表Word格式.docx

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0=大于3kg

1=1~3kg

2=无体重下降

3=不知道

3.活动能力

0=需卧床或长期坐着

1=能不依赖床或椅子，但不能外出

2=能独立外出

4.既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?

0=有

1=无

5.神经心理问题

0=严重智力减退或抑郁

1=轻度智力减退

2=无问题

6.身体质量指数BMI（kg/m2）：

体重（kg）/身高（m）2

0=小于19

1=19~小于21

2=21~小于23

3=大于或等于23

筛检分数（小计满分14）:

>

12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价

<

11提示可能营养不良，请继续以下评价

一般评估

7.独立生活（无护理或不住院）?

0=否

1=是

8.每日应用处方药超过三种?

0=是

1=否

9.褥疮或皮肤溃疡?

10.每日可以吃几餐完整的餐食?

0=1餐

1=2餐

2=3餐

11.蛋白质摄入情况:

*每日至少一份奶制品?

A）是B）否

*每周二次或以上蛋类?

*每日肉、鱼或家禽?

0.0=0或1个“是”

0.5=2个“是”

1.0=3个“是”

12.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果?

1=是

13.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）:

0.0=小于3杯

0.5=3~5杯

1.0=大于5杯

14.进食能力:

0=无法独立进食

1=独立进食稍有困难

2=完全独立进食

15.自我评定营养状况:

0=营养不良

1=不能确定

2=营养良好

16.与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况?

0.0=不太好

0.5=不知道

1.0=好

2.0=较好

17.中臂围（cm）:

0.0=小于21

0.5=21~22

1.0=大于等于22

18.腓肠肌围（cm）:

0=小于31

1=大于等于31

一般评估分数（小计满分16）：

营养筛检分数（小计满分14）：

MNA总分（量表总分30）：

MNA分级标准:

总分≥24表示营养状况良好

总分17—24为存在营养不良的危险

总分<

17明确为营养不良