电子病历相关规范解读Word格式文档下载.docx

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因此我们医院在电子建立医院的电子病历系统的过程当中充分全面的考虑了电子病历系统所能发挥的这样的一个高效的能力，所以基于这样一个工具基础之上我们建立的医疗质量控制系统，建立的病历的质量在线控制系统那么同时可以还可以很方便的进行合理用药的在线监控，检查的在线的监控也就是基于这样两项的监控基础之上我们还可以建立临床路径的管理和控制。

那么依托于电子病历我们可以很方便的进行院内感染的监控，临床路径的管理可以很方便的满足科研和教学的需求进行药学管理从而服务于更高层次的这样的医院管理，因此电子病历它是上述这些内容运行和实施过程当中的一个基本的环节，也是一个核心的环节。

那么我们如何去实施这样一个，如何去实施这样一个过程？

如何发挥电子病历在医院管理过程当中的一个核心作用？

那么首先我们基本的做法是在医院实施了结构化的电子供应模板，那么基于这样一个电子结构化的电子病历模板我们进行了全程的病历的质量控制以及安全的一个管理。

那么在建立这样的一个系统管理的制度之前我们首先还是以规则先行画出一个宏观的一个管理的框架，那么这样一个宏观的管理框架也是我们具体实施过程当中的一个指南，或者是说是一个准则，我们建立了北京大学第三医院电子病历管理的一个暂行的规定，那么在前面我们讲到的电子病历管理规范的解读当中我们提到任何医院医疗机构管理部门的电子病历管理规定都不能与现有的法律法规形成冲突和矛盾，那么应该是强调依法职业这样一个基本的前提，在保障医疗安全和质量的基础之上来提高效率的，提高效率不能以牺牲医疗安全和医疗质量为前提。

那么我们的电子病历管理规定试行本当中除了国家的电子病历管理规范当中提出的几个法律法规，比如说职业医师法，护士条例等等，也包括了各方面的其他的法律法规,卫生部的处方管理办法，医疗机构要事管理规定，医疗事故处理条例，医疗机构病历管理规定，书写规范等等所有的相关的这个法律法规，这些法律法规都是我们在制定本身的电子病历管理规范当中，管理规定当中作为基础的和参考意见的。

那么我们医院的电子病历的这种，电子病历的建立是有一个依据同时我们医院的电子病历规范也是依据各级卫生部门的病历质量管理规范来制定的，不仅包括了卫生部的病历管理规范和标准也要符合北京市地区的这种病历书写规范和管理标准，那么这些管理标准都是通过电子病历过程当中通过具体的实现的控制以及内容的控制进行实施的，那么后台的管理是更为严格化的那么这种病历的修改的原则都是符合相关的管理规范和规定的。

建立了一个统一格式的这种要求的话也是国家的病历管理规范的一个基本的一个前提，那么我们医院所有的电子病历的格式和内容都应该遵照上述这种基本规范来制定的，那么制定的病历的模板的时候是参考了我院医务处提供的电子病历模板制作指南那么这一指南当中规定电子病历的格式必须由各专业制定专门人员根据疾病的种类的需求和具体的这种要求来制定的，那么一旦制定以后不得随意更改，更改的时候应该是由专门的人员要进行修改，而且修改的意见应该通过专业组科主任的签名确认再提交信息部门，由信息部门进行修改并且纳入到所有的电子病历的格式当中的。

那么这种严格的后台管理措施要求医生应该是审慎提交的，那么提交以后的病历再进行修改的时候任何的修改都可以查到一个时间，修改的时间，修改的人员，原来的内容以及修改后的内容，那么对于出院以后的修改严格的限制到了主治医师以上的这种医师，对于特别是强调了出院以后回纳的，出院以后返回回馈的这种临床的这种资料是作为出院后修改的依据的，出院后原则上不得对基本的对病历做一些基本的修改而只做新添加的一些内容的一些修改。

那么我们医院的数字签名章的应用应该是早于国家的电子病历的签名章的应用的管理规范的，那么我们医院出于目前这种数字化电子签名的这种认证的这种限制，我们很早就制定了院内的数字化签名章的这种应用，那么由医务工作者和医院签署协议，医务人员认可他的数字签名章的法律效益，那么在个人帐号下通过个人密码进入个人的这种工作帐号然后在个人帐号下提交的所有的病例都直接生成他个人的数字化签名，那这种模拟的电子化签名可以有效的提高工作效率，并且可以进行远程的控制这样的话就有效的提高了工作效率。

充分的发挥了电子病历的这样的一个长处和优势，那么在电子病历建设当中就是系统的集成是非常重要的，高效的这种系统集成可以帮助电子病历达到他的一个有效的一个运行过程，那么除了医嘱和电子病历的集成也包括了一些影像系统特别是PACS系统和电子病历的这种集成，那么同时也集成了LIS，检验检查的LIS系统，一些医学影像的内窥镜系统也包括了一些既往病历的扫描。

通过这种集成之后医生可以对患者既往的纸制病历在计算机上进行一个扫描键的浏览，同时手术麻醉的系统跟电子病历有效整合以后医生可以很方便的调阅手术和麻醉相关的一些内容。

那么这种高层次的这种多系统集成的话有利于临床进行一个工作流程的优化，比如说PACS系统和内窥镜系统的这种预约登记的这种流程，除了他各自系统内部的一个运行以外其他部门也可以有效的了解这种预约登记的这种现状和变化的过程，那么当一个工作人员开出内窥镜的预约以后他就可以知道他大致可以在什么时间得到一个检查的进行和完成。

那么这种开具检查申请预约后登记以及做检查和出报告，出更新报告的这种过程都是在电子病历系统在线实施的那么这种实施可以使临床及时的这种实施在线实施可以使临床非常方便的了解临床工作的这种运行的一个基本的一个状况。

那么这种系统集成还提供了在病历当中直接调用，插入检验检查的结果那么当医生在对病人的病情做基本描述的时候，他可以直接的把一些检验检查的结果插入到病历书写的过程当中这样的话就避免了数据信息转换过程当中出现的一些错误。

那这是我们医嘱处理功能的这个集成系统，我们可以看到就是所有的这种医嘱都可以很方便的实施，那么一些成套的医嘱还可以打包的运行医生可以通过成套医嘱的这种建立可以很快捷的把一些多个医嘱的一个打包到一个医嘱直接放到，直接开出来这样的话就提高了他的一个工作效率，那么这是PACS系统的一个集成，医生可以很方便的调阅PACS系统出具的报告以及他的原始的这种信息。

这是检验系统的这种集成的一个界面，那么这是手术麻醉系统的这种集成的界面通过电子病历系统上述系统工作系统都可以很方便的调阅以及进行参考以及进行数据的这种转换和插入，那么这是内窥镜系统的这种集成，集成界面。

那么内窥镜系统的集成，内窥镜系统以及PACS系统等等，这些原始图象对他最后报告的这种数据是具有，只是具有一定的参考价值的，那么真正意义上的这种作为临床诊疗它的依据的应该是他的一个检查报告单，所以更重要的是参考他的检查和诊疗的报告单作为依据的，那么包括眼科的一些特殊检查系统的图片都可以很方便的在电子病历系统当中得出调阅，那么这是我们扫描病历的一个浏览系统。

医生当一个病人一个以前住过医院的病人再次住院的时候我们可以通过现有的电子病历很方便的调阅出他既往的病历的所有的内容，任何一次住院的内容都可以调阅出来，按照他住院的这个时间的顺序，按照他住院的这个病历的内容不同的栏目逐篇的调阅出来。

那么医生在病历书写过程当中可以调用检验检查结果直接插入到病历当中去，那么这种结构化的这种病历的话可以有效的提供一种全过程的病历质量的控制。

通过我们规范模板的这种制作的话我们可以有效的监控一个病历书写的内容，某些病历的内容是必须出现在病历当中的，那么当出现了某一个病历的内容随后就应该有相应的其他内容出现，那么这种规范的这种模板制作就为我们进一步进行病历质量控制提供了一个标准化的这样的一个依据，依据这样的一些标准我们可以规定哪些内容应该在什么时间完成？

哪种疾病必须有哪些方面的内容？

这些方面的内容只能出现哪些方面的一些描述，那么依据这样一些标准我们就可以自动评价病历，那么对评价的结果进行统计并且生成相应的这种报告。

那么这种格式化的模板除了它一些基本的格式质控包括一些时限质控和一些格式化的一些空格的一些质控以外还可以深入到内容的质控，比如说一些关联象都可以进行一些内容的质控，那么这种自动化的质控就大大的减少了做质量控制的这种人员的人力需求。

一线医生他可以通过病历通过这种病历管理的这种软件进行病历质量的一个自评，那么主治医除了可以评价医生的这种病历质量以外单个医生的病历质量以外他还可以对整个科室的病历进行质量的一个控制，那医务处也可以随时的对运行病历进行抽检，那么以往的病历当中医务处必须亲自下到病房里面才能有效的对运行病历进行抽检，但是在电子病历阶段那么医务处以及其他的病案质量管理部门可以随时有效的对所有的电子病历进行病历质控，也可以按时间、按阶段、按季度进行总结和报表的生成。

那么病案室，病案科还可以对病历终末病历进行一个质控的这样一个过程，那么所有的病历质量的一个质量监控是保证医疗安全的一个最基本的一个环节。

那这是我们的一个住院病历的一个质控的一个环节，我们可以看到这样一个病历当中它是否存在着首页信息未填写，是否存在着没有质检医师签名，入院诊断体检缺陷等等这些内容都是我们作为病历质控的一个内容，那么这些内容都是在电子病历当中，质量质控系统当中自动生成的这样的话就可以很高效率的完成这种病历的一个基本内容的质量控制。

那么这也是我们一个病案质控的这样一个界面，那么上级医生可以对在院的患者出院未提交的这种病历已经已签收未归档的病历进行不同层次这样一个质控包括环节质控也就是说运行病历的质控以及终末病历的这种质控。

那么我们在模板制作指南当中给医生在模板制作过程中提出了非常严格的要求，比如说我们在病历书写内容和过程当中进行了一个严格的要求，比如说如果你书写了这个患者有腹痛的情况下选择了有腹痛，那么随后就会有关联的腹痛五要素弹出，那么医生必须完成这个腹痛五要素的这种描写才能完成这样一个病历。

那么如果是一个一份跟医嘱，跟手术相关的这样一个病历，那么它开具了相关的手术的医嘱，它就必须有相关的手术记录那么这个手术记录应该是在一定时限完成的，那么这种医嘱相关连控的病历书写项目和内容也是我们重点监控的这个项目也是可以通过电子病历很方便的完成的，那么这些关联项，这些必点的这种连控的这种项目都可以有效的提高病历书写的这种质量的这种要求。

那么还有一些是跟临床检查和发现和医嘱之间的限制比如说临床当中发生这个人青霉素过敏，那么我们在医嘱当中就进行了青霉素这样一个医嘱的这个屏蔽的这个作用，当医生开具青霉素的时候就会弹出相应的这种提示框告诉医生青霉素过敏，而且这个该条医嘱是无法开具出来的。

那么也通过建立诊断和病历书写内容之间的这种关联从而保证这种医疗的这种安全，比如说如果是糖尿病的话那么在他的病历当中应该有糖尿病相关的这种控制的这种情况，比如说糖尿病的观察表他必须按时的填写相关的血糖观察的这种内容，在不同时间他的血糖的变化情况，甚至我们可以把这种血糖的变化情况把它制定成曲线图和随时间变化的这样一个趋势图来帮助临床医生有效的判断血糖的这个控制情况。

那么如果是糖尿病患者他没有填写糖尿病控制情况这样一个表格的情况下那么该份病历是会被判为不合格病历的，所以这种以模板化的标准模板化病历制作过程当中的这种做法可以有效的提供，提高病历书写的内涵质量。

那么通过电子病历我们还可以深入到具体的医疗质控的这种环节，除了刚才我们提到的这种医疗时限的，医疗工作质量的这个时限控制以外我们还可以进行一个全线的一种控制以及工作量的一个统计。

这样的话我们就可以有效的分辨出各级医师、各级医务人员他是否对他的工作职责按时完成了，是否有效的完成了这样一些工作职责和范围。

比如说我们会统计主治医师它是否对下级医师的病历进行修改？

修改的次数是多少？

修改了多少处？

那么一个学生他的病历如何被修改的，被修改的范围到底有多少？

那么这也是体现了这个学生的一个工作质量也同时也对他上级的带教的老师或者指导医师工作的职责也进行了一个监督。

那么通过电子病历我们还可以有效的对基本医疗制度的落实情况进行监督和检查以及进行统计，比如说我们会有效的统计到主治医师他是否按时进行查房，他的查房次数，他的查房内容，他是否在他原有的这种病历上进行了修改，他查房的工作量完成的如何，这都可以进行这种医疗环节的这种质控。

那么通过电子病历的话我们可以给医生一些重要内容的提醒，比如说手术即将在什么时间来进行？

医生的药物应用权限是如何的？

你是否能进行某种手术的这种权限也就是一个医疗准入的这样一个权限的一个限制，那么对于重点的内容进行反复确认比如说手术部位，他在开具医嘱的时候他进行一次手术部位的确认，那么在他写手术记录的时候还要求他对手术部位进行反复的这种确认，这样避免一些重大的这种医疗差错和医疗差错的这种发生。

那么对于一些标化的常规模板，常规内容要进行模板化，比如说一个既往存在着高血压、糖尿病这样一个患者他在进入医院进行其他的治疗的时候，进行手术的时候既往史当中会出现对于患者相关重要病史的一个标准化的一个描述，比如说他有高血压，当他住院进行手术的时候一旦医生在诊断当中提到高血压这样一个诊断他的既往史当中就会相应的出现高血压病史多长时间，他的血压控制情况是怎么样的？

目前是否应用药物，用的是哪一类的药物，血压控制的如何？

是否同时合并应用了抗凝药物。

那么这些重要的这个病史的规范化的录入可以有效的防范医疗安全，医疗风险。

那么通过医嘱系统和病历系统之间的整合和资源的这种互通的利用也可以保证这种医疗安全的这种实施，那还有就经验结果的反馈和报警，一旦出现了一些危急值一些化验检查的异常值都可以在电子病历系统当中加以提示、加以重点内容的弹出框的这种提醒医生可以很清楚的看到某一个患者他的某一项化验检查出现了哪些异常，这些异常是必须马上处理的。

那么对于这些特殊的这种异常值的处理是需要反复确认和实施的。

那么这些经验检查系统和医嘱系统以及标化常规内容的这种实施可以有效的对医疗安全进行一个保证以及防范可能发生的医疗风险。

那么这是我们在应用的过程当中出现的比如说一些合理药物，合理应用时候的一些警示，当医生开具了一个医嘱是不合理的这种用药的时候我们的合理用药检测系统就可以给它提示。

我们这样一个结构化的一个电子病历的模板不仅可以规范病历的书写提高病历的质量，也可以构建一个患者基本的临床数据仓库这些基本的数据仓库的一个基本单元都是非常细小的这样一个颗粒化非常基本的这种单元，可以有效的实现科研病历的全文的检索和分析。

那么临床医生对某一病种的这种科研的检索可以很方便的进行，那么并且可以通过后台导出这个患者所有的结构化的这种内容这样的话就可以直接的进行统计分析而不必要像原来只是病历阶段必须逐字逐句的去分析病历并且把这些病历的内容转化成科研形式的这种数据库，我们可以通过模板化的病历直接的实现病案全文的这种检索和数据的调用，医生可以在很短的时间内就可以对大规模的，大规模的某一疾病进行一个科研的分析和统计。

那么对于一些基本的这种结构化病历的数据模式我们还进行了一个有效范围的这个控制，比如某一个数据你只能在某一个范围内进行填写不得超越这个范围，超越这个范围将不能提交。

那么针对不同专业和科室我们进行了一个个性化的定制，要针对不同的病种比如说产科它的一些医疗行为的实施可能是非常及时的，甚至发生在住院手续办理之前那么就需要体现这种特殊的这种医疗特色，那么一些专业的医疗需求比如说生殖中心、日间病房和一些单日住院的这种病种都进行了相应的这种个性化的定制，还有一些规模化科研的这种需求都需要进行这种个性化的这种定制。

那么这是我们结构化的电子病历模板在医疗质量控制当中所起的这种作用，以及我们的一些做法，那么通过我们上述的做法我们通过上述结构化电子病历模板我们还可以有效的实施其他的这种院内管理方面的一个监控，比如说院内感染临床路径的管理，科研以及教学的管理。

在智能化的管理感染管理系统当中可以管理部门可以自动获取病历当中相关的一些信息，比如说临床检查和检验的结果，他的菌培养的一个报告的结果，他的体温的变化，他的白细胞的这种变化都可以自动被捕获到智能化的感染管理系统当中，那么这种自动捕获的数据又可以自动的和临床形成这种反馈，形成反馈之后临床对可疑的这种院内感染它可以进行网络的直报以及结果结局的这种报告。

那么这种上报的这种管理的模板可以帮助医院加强对传染病以及医院院内感染的这种管理。

那么这种院内感染的监控模块以及上报的这种管理模块都可以很方便的在电子病历过程当中得以实施，那么可以通过这样一些实施可以主动的去监管院内感染方面的一些内容并可以预警可能发生的这种医院感染。

那么这种监控的内容除了涵盖我们刚才提到的检验检查结果也涵盖了一些重点的一些医嘱的监控，比如说临床医生在应用某种抗生素的时候医院感染管理系统就可以有效的捕捉到这一信息，并且对此进行主动的这种监控和核查。

还包括一些手术的信息，当进行某类手术的患者应用某种抗生素或者是说出现了某种的临床结局的时候医院的感染监控系统都是可以有效的捕获的。

那么通过上述系统的话医院管理的这种系统的话已经脱离了原有人工的管理模式，可以规范化的科学化的进行医院感染的管理和监控，这样的话他的管理效率和工作质量就得以有效的这样一个提高，那么这是我们的医院感染病例的一个报告卡，医院的工作人员可以在线提交这样的一个医院感染的病例报告卡，那么感染管理的部门也可以自动的接收并且对结果进行一个汇总和统计，通过这种全院的感染的报告的这种汇集的话就可以有效的发现一些感染集中爆发的这种趋势。

那么这是对院内感染监测的一个检验结果的这样一个信息的捕获。

那么这是看到细菌的检测当出现这样一个细菌的时候那么这样的一个检查结果可以对院内感染部门工作人员提出一个重点的一个警示，那这是我们科研的一个分析系统，我们电子病历已经可以提供在全病历范围内进行一个自定义的检索条件和自定义的输出结果的这样一个集成功能。

那么这种结果将作为一个数据的一个专业软件的一个输出，那输入到专业的统计软件以后就可以直接的进行科研的一个统计分析，那么这种结构化的病历为我们实现这种科研分析检索以及快速的数据分析能力都建立了一个奠定了一个良好的一个基础。

那这是我们科研分析系统的这样一个检索的一个界面和一个定义条件的过程，那么电子病历的这种实施的话也全面推动了医院的一个信息改革，管理改革的系统，那么我们信息安全的内容是通过电子病历得到了一个有效的保证的，那么通过我们电子病历的这种实施使管理的流程更为合理可以方便临床的不仅方便临床医生的应用也方便了患者对患者的一个信息的提供，比如说出院以后的，出院以后的一个复制，复制原来必须等纸制病历回到病案科才可以进行，那么在电子病历系统之下医院就可以病案科可以利用电子病历系统当中的一些内容可以直接打印输出提供给患者，提供给医保部门这样的话工作的效率就得到大大的提高。

还有就是住院信息和门诊信息的互通利用在电子病历的阶段已经是很容易实施的，那么当患者在门诊就医的时候，门诊的医生可以很方便的调阅出他的所有的住院病历，这样的话就会对患者的病情有一个充分的全面的了解，以方便门诊的这种治疗的这种进行。

那么在实施电子病历的质量监控过程当中一个电子化的医嘱处理也可以帮助我们有效的实施合理化用药，合理的用药监控以及一些特殊项目的一些监控包括独麻药，处方全的这种管理，抗生素的使用权限的一个管理，以及抗生素的应用的这种强度的这种限制和控制这是我们抗生素应用的时候那么不同的医生他有着不同的权限通过电子病历都可以得到非常严格的这样一个控制，那么我们也可以设定某种病种，某种手术他只能应用哪一类的抗生素，他的应用时间是多少？

当他超出应用时间的时候医院管理部门可以有效的得到这种信息的这种通知可以及时的进行监督和管理。

那么在医院的电子病历建设过程当中并不是一帆风顺的，临床医生在接受电子化的一个过程当中他存在着个人的一些想法以及他一些特定的工作人员的一些想法，应该说电子病历的建设要符合临床的工作习惯，符合临床的一个工作的流程，医生应该在这个过程当中是乐意接受电子化过程的，而不是被迫的熟悉，被迫的接纳这种电子化的过程，而不要习惯化的去接受这样一个过程，这个过程应该是一个科学化的，人性化的，但是不能随意化，它必须是有规则的，这一规则应该是符合国家的相关法律法规，符合医院内部的一个管理的一个规定，这种人性化不是随意化，这种电子化应该是科学的过程而不是一个习惯化的过程。

那么在纸制病历工作模式和电子病历工作模式的过程当中必然存在着一定的冲突，这种冲突不可以一刀切，以免造成医务工作者更比较大的这种抵触情绪，对这种电子化的工作模式的这种监控应该是逐步进行的，以监控提醒入手逐步的进行规范，最后达到一个严格管理的这样一个目的，如果我们一开始就把电子病历的这个管理像原有的纸制病历管理一样进行一个严格的要求的话可能很多的医生会出现大规模的这种质量低下的病历，那么医生在这个过程当中如果受到过多的处罚的时候就会引起他们比较大的抵触心理，他们会想出各种各样的方法来适应这样的一个过程，那么从而使一些本可以发现的这种医疗安全隐患隐藏到医疗流程的背后从而对医院造成更大的这种医疗风险。

那么医院电子病历的这种推广过程中还是应该兼具多方面的这样一个需求，除了方便临床简化疗程，减少工作量提高临床效率以外还应该符合管理的要求，因为国家在电子病历建设过程当中对医院管理有着具体的一些要求，对医院管理信息的利用，医疗安全的保证都有着具体的要求，所以提高管理的能力，提高管理的这种效率也是我们电子病历建设过程当中必须考虑的。

那么信息部门他应该给予高效的一个技术支持从而保证这种电子病历的高效和稳定的运行。

那么这种技术的，技术上的可靠要靠严格的制度管理去加以限制和保证。

那么这一过程当中也应该与国家的医疗政策，医改政策和保险政策相适应，比如说目前正在广泛开展的临床路径的工作以及疾病诊断相关组付费计划的一个实施都应该在电子病历推广过程当中得到一个兼顾。

那么应该说我们医院在电子病历过程当中也走过了很多弯路，但是也取得了大量的一个成果，那么我们院的电子病历多数科室的应用率已经达到了100%，那么各种病种的这种电子病历模板达到了近1000个，除个别科室以外结构化的病历可以覆盖总病历数的50%以上。

那么还有非常个性化的这种手术记录的模板都是由于各专业组甚至是某些高质量工作的医生专门来制定的，那么这样一些规范化的手术记录模板和结构化病历模板在我们医院的医疗安全质量管理过程当中发挥着非常重要的一个技术作用。

我们今后在电子病历过程当中要尊重临床的要求但是并不是无原则的妥协，在加强培训的同时要给予充分的技术支持，同时医院在结构化的模板制作过程当中要给予严格的这样一个标准，同时通过模板制作比赛和科室之间的交流可以提高临床的这种参与度可以更有效的发挥医务工作者的参与的热情从而为建设更高标准的，更高质量的临床电子病历系统做出应有的贡献。

那么应该说这样一个复杂而艰苦的过程应该在医院具体的