阑尾炎病历书写范文Word下载.docx
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已婚病史陈述者:
患者本人
主诉:
转移性右下腹痛3天余。
现病史:
患者3天前无明缘由及诱因突然消失腹部痛苦,呈持续性隐痛,开头以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒战,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。
在诊所行抗炎、对症医治,症状无明显缓解,痛苦渐渐转移至右下腹,随即来我院就诊,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术医治。
病人自发病以来,神志清晰,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显特别,体重未见明显变化。
既往史:
既往体健,否认肝炎、结核病史及亲密接触史,否认心脏病病史,无严重外伤及手术史,无输血史。
否认药物及食物过敏史。
无长期服药史,预防接种史随当地进行。
个人史:
生于、成长于客籍,因工作三年前来此地居住至今,否认疫区居住史,无毒物接触史。
无严重精神创伤史。
否认不良嗜好。
25岁结婚,爱人身体健康。
家族史:
否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg
患者青年男性,一般状况良好,养分中等,发育正常,神志清,精神可,苦痛貌,自动体位,查体较合作。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及特别肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透亮 ,双侧瞳孔等大等圆,对光以及调整反射灵敏。
耳、鼻、口无特别分泌物。
口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺叩清音,双侧呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及特别杂音。
腹部检查见外科状况。
肛门、直肠、外生殖器检查未见特别。
脊柱、四肢无畸形,活动良好。
角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴氏征、脑膜刺激征等阴性。
外科状况:
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧急,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性清音未叩出,肠鸣音稍弱。
辅助检查
时间项目结果
门诊未查
初步诊断:
1、急性化脓性阑尾炎
2、局限性腹膜炎
2009-02-14,10:
50am初次病程记录
病例特点:
1.患者毕建军,男,30岁,转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查:
T36.6℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧急,右下腹压痛,以麦氏点为重,有轻反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾未触及肿大,未及其他包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性清音未叩出,肠鸣音稍弱。
3.帮助检查:
门诊未查。
1、急性化脓阑尾炎
诊断依据:
鉴别诊断:
1.胃穿孔:
有多年上腹痛苦病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等,发病有季节性,查体全腹压痛、反跳痛明显,腹透膈下有游离气体。
本病人目前可排解。
2.右侧输尿管结石:
右下腹痛苦呈阵发性绞痛,常于运动后或变换体位后痛苦发作,既往可有相像发作史,平素饮水少,B超有助于鉴别。
本患者暂暂不行排解。
初步诊疗方案:
1.外科护理常规,II级护理,禁饮食。
2.完善各种检查,帮助医治。
3.急症手术医治。
2.求急性阑尾炎大病历书写的范文
一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、帮助检查材料、摘要、初步诊断及签名等内容。
这些内容中,对于同学们来说,并不生疏,大部分同学甚至能够倒背如流,但这不等于了解了病历书写的内容,就能够写好病历,要想写好病历,还必需了解和把握一些病历书写的有关技巧。
逐个般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期、病史陈述者及牢靠程度等项目,关于这些项目,看似简洁平常,但缺一不行,因而应当逐项填写。
另外还要留意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。
二主诉主诉指病人就诊的次要症状(或体征)及其持续时间,虽然主诉一般是病人首先诉说的状况,如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”,但有时却完全是一种客观现实,如“查体发觉肺门团块状影”,而更多的状况下是医生综合概括出来的,如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。
因而,主诉应当突出特点,让人看后能够导致诊断,如“转移性右下腹痛1天”,让人看后很简单想到“急性阑尾炎”的诊断。
3.临床医学急性阑尾炎的病历书写范文
一)病史现病史详询次要症状的发生、进展,起病的检查和医治变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经特别者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程32313133353236313431303231363533e78988e69d8331333332613765度,消失时间及变化;
末次月经状况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者,留意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹痛苦、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。
3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,留意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),医治状况,以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。
过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康状况。
不孕症者,须了解性生活状况。
3.孕产史初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等特别状况。
末次妊娠年月,曾否采纳避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。
家庭史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
(二)体格检查1.按体检挨次进行,特殊留意养分、发育、毛发分布及疏密,甲状腺能否肿大,乳腺发育能否良好,有无硬块。
2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。
(三)检验及其他检查1.血、尿、粪常规及其他有关检验。
2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。
3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。
4.按需要进行心电图、超声波、x线、ct等检查。
二、妇科病历举例入院记录卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。
汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。
因发觉腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。
本人陈述,同日记录。
自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部痛苦,住**医院,检查子宫增大如拳,当时赐予抗感染医治。
近3个月来,盲目明显增大,手脚发胀,腿肿。
最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。
故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿衰退,而腹胀依旧。
以后一般状况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。
患者平素身体较健壮。
3岁时曾患“麻疹”,无并发症;
否认其他急、慢性传染病史。
幼年曾接种牛痘苗。
近年来常常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可衰退。
患胃病已数年,常常反酸、暧气。
未发觉药物过敏史。
生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。
末次月经1991年10月10日,行经5天。
前次月经1991年9月25日。
20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。
婚后足月顺产三胎,子女均健在。
7年前人工流产一次,此后未再生育(未实行避孕措施)。
父亲健在。
母亲10年前死于“宫颈癌”。
兄2妹1均健在,无特别病史。
体格检查体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmhg),身高154cm,体重51kg,发育正常,养分中等,神志清晰,体检合作。
全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。
颈软,甲状腺不肿大。
胸部对称,运动自若,双肺呼吸音清晰。
心率90/min,心律齐。
心尖部可闻ⅰ~ⅱ级收缩其杂音。
下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规章,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。
肝、脾未触及。
肠鸣音正常。
脊柱无畸形,四肢活动自若,生理反射存在。
病理反射未引出。
妇科检查外阴发育正常,阴毛分布匀称,两侧大小阴唇对称,会阴陈旧性裂伤ⅱ°
。
阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。
宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。
包块的右侧较肖滑,左侧明显凹凸不平。
左侧附件被包块挤压,触诊不不清晰,触痛+;
右侧附件增厚、压痛。
检验血常规:
红细胞计数4*1012/l,血红蛋白100g/l,白细胞计数8.6*109/l,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。
尿蛋白微量。
粪黄软,镜检无特别。
肝、肾功能正常。
白带:
滴虫,真菌。
宫刮片未见瘤细胞。
b型超声波检查:
子宫约200*。
4.急求阑尾炎病历怎样写
2021-5-2319:
30初次病程记录患者,***,女,35岁,因“右下腹痛15小时”入院。
1.青年患者,急性病程。
2.患者诉于15小时前无明显诱因消失脐周胀痛,伴呕吐胃内未消化食物2次,数小时后痛苦转移至右下腹并固定,呈持续性胀痛,阵发性加剧,不向他处放射,伴发热,体温38.2℃,无腹泻及血便,无尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,未行处理,现就诊我院,拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE:
T:
38.2℃,P:
80次/分,R:
20次/分,Bp:
110/70mmHg,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,右下腹压痛及反跳痛(++),未触及包块,肝、脾肋下未触及,肝区无叩击痛,墨菲氏征(-),双肾区无叩压痛,腹部移动性清音(—),肠鸣音4-5次/分。
腰大肌试验(-),闭孔内肌试验弱(+)。
4.帮助检查:
血分析:
WBC13.3*109/L,N℅0.755,尿HCG(-),腹部B超******。
诊断及鉴别诊断:
1.诊断为:
急性阑尾炎诊断依据:
①右下腹痛15小时;
②腹平软,右下腹压压痛及反跳痛(++),未触及包块;
③血分析:
WBC13.3*109/L,N℅0.755,尿HCG(-),腹部B超*****2.鉴别诊断:
右输尿管下段结石:
多为右腰腹痛苦,呈阵发绞痛或胀痛,可向会阴部放射,B超检查排解。
诊疗方案:
1.完善各项相关检查:
血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等;
2.急诊行“阑尾切除术”;
3.抗感染、对症、补液等医治。
医师:
5.急求阑尾炎病历怎样写
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