医疗核心制度的主要内容与落实.ppt

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医疗核心制度的主要内容与落实民权爱佳医院民权爱佳医院许从甫许从甫现状现状:

医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度疗核心制度;医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度执行医疗核心制度的现实意义的现实意义规范诊疗行为，规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现医疗核心制度的医疗核心制度的要点解读要点解读核核心心制制度度首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度急危患者抢救制度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度核核心心制制度度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度交接班制度新技术准入制度新技术准入制度临床用血审核制度临床用血审核制度医患沟通制度医患沟通制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。

作，并认真书写病历。

需请会诊的，要及时会诊。

需请会诊的，要及时会诊。

需住院的，负责收住入院需住院的，负责收住入院。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

积极抢救急、危、重症患者。

积极抢救急、危、重症患者。

复合伤或涉及多个科室的抢救，为明复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，确哪个科室主管前，由首诊医师负责由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。

不得擅自离去。

首诊医师有组织首诊医师有组织相关人员会诊和决定相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。

收住科室等的决定权。

需转院急、危、重症患者，须由二线需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。

医师亲自审查病情，决定要否转院。

病人稳定之前不得转院。

病人稳定之前不得转院。

急、危、急、危、重症患者做辅助检查、住院、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。

陪同，并做好随时抢救的准备。

急、危、重症患者住院、转院时，与急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。

对方做好交接。

首诊医师对病人的去向或转归进行登首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。

记，被查。

首诊医师下班时，与接班医师详细交首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。

接，并做好交接记录。

三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。

日至少二次。

主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。

查房每日一次。

主任（副主任）医师查房，每周主任（副主任）医师查房，每周2次次以以上。

上。

危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。

由拒绝或拖延抢救患者。

制定应急预案。

制定应急预案。

制定急、危、重症抢救技术规范。

制定急、危、重症抢救技术规范。

日常一切抢救用品、日常一切抢救用品、药物要处备用状药物要处备用状态。

态。

抢救由在场医务人员中职称最高者统抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。

场。

抢救中的口头医嘱，护士必须复述一抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍遍，并得到认可，方能执行。

，并得到认可，方能执行。

适时与患者家属沟通，书面告知要及适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。

时签字。

家属拒绝主要检查、主要抢救措施，家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。

要告知、签字。

及时书写抢救记录。

因抢救而未能及及时书写抢救记录。

因抢救而未能及时记录的，抢救结束后时记录的，抢救结束后6小时内如实补小时内如实补记，并加注明。

记，并加注明。

抢救结果，报告医务科。

抢救结果，报告医务科。

会诊制度门诊会诊：

由年资较高的医师审签，门诊会诊：

由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

急诊会诊：

电话邀请或标有急诊会诊：

电话邀请或标有“急急”字字的会诊单邀请，被邀科室医师必须的会诊单邀请，被邀科室医师必须在在10分钟内到达申请科室。

分钟内到达申请科室。

院内会诊：

院内会诊：

被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单48小小时内派主治医师以上人员会诊。

节日时内派主治医师以上人员会诊。

节日期间一般由值班医师当班完成。

期间一般由值班医师当班完成。

院外会诊：

按卫生部院外会诊：

按卫生部2005年年42号令号令医医师外出会诊管理暂行规定师外出会诊管理暂行规定执行，医执行，医务科做好登记。

务科做好登记。

查对制度开医嘱、处方或治疗时，要查对。

开医嘱、处方或治疗时，要查对。

执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查十对三查十对”。

使用药品前，要查对。

使用药品前，要查对。

给药前要查对。

给药前要查对。

手术、输血时要查对手术、输血时要查对。

各科室都要制定自己的查对制度，并认真各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。

执行。

值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业值班医师必须是有执业资格的本专业医师。

医师。

一、二线值班医师实行坐班制，不得一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。

擅离职守。

做好早交班。

做好早交班。

对危重病人、新入院病人、手术病人对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。

录，双签字。

重大问题，及时报告。

重大问题，及时报告。

疑难（危重）病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。

患者，都要及时组织讨论。

三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。

杂，涉及多个学科，全院讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员参加人员经治医师报告病历经治医师报告病历讨论目的讨论目的讨论意见（每人发言记录）讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见结论或主持人意见记录者签名记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。

中等以上手术都应进行术前病例讨论。

特别是病情较重，基础病较多，病情特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。

份病人手术必须讨论。

讨论记录内容：

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员时间、地点、主持人、参加人员明确诊断明确诊断手术指征手术指征手术准备情况手术准备情况手术方案手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施防范措施术后主要治疗、护理措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择术中用血的选择围手术期抗菌素选择围手术期抗菌素选择记录者签名记录者签名死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小时死亡小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。

续死亡者，都要组织讨论。

一般在死亡后一周内讨论。

特殊情况一般在死亡后一周内讨论。

特殊情况24小时内讨论。

尸检病例、待病理报小时内讨论。

尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。

告发出后一周内讨论。

讨论记录内容：

时间、地点、主持人、讨论记录内容：

时间、地点、主持人、参加人员、参加人员、病历报告。

病历报告。

个人发言记录、重点是诊断、治疗及个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。

验教训。

结论和小结。

结论和小结。

记录者签名。

记录者签名。

新技术准入制度新技术准入制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。

包括诊断性技术与治疗性技术。

新技术分三类：

新技术分三类：

第一类指安全性、有效性确切，医院第一类指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

性的技术。

第二类：

指安全性、有效性确切，涉第二类：

指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。

行政部门应当加以控制管理的技术。

第三类：

指安全性、有效性尚需第三类：

指安全性、有效性尚需经规经规范的临床试验研究范的临床试验研究进一步验证或者安进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，题或者高风险，或者需要使用稀缺资或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，管理的医疗技术，卫生行政部门应当卫生行政部门应当严加控制管理的技术严加控制管理的技术。

本制度制只适用于第一类医疗技术的本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。

准入。

必须符合有关法律、法规、伦理道德必须符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。

必须与医院的等级、功能、任务一致。

必须是相应目录中的技术项目。

必须是相应目录中的技术项目。

不能开展安全性、有效性未经临床证明的技不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。

术项目。

要与科室专业技术水平相当。

要与科室专业技术水平相当。

不能开展跨科室、跨专业技术项目。

不能开展跨科室、跨专业技术项目。

审批程序：

科室先论证，写出临床应审批程序：

科室先论证，写出临床应用可行性报告用可行性报告-报告与申请表上交医报告与申请表上交医务科审核务科审核-院专家委员会论证并记录院专家委员会论证并记录-院领导审签院领导审签-医务科备案医务科备案-通知科室通知科室开展。

开展。

开展过程中，医务科进行全程监管并开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。

做好监管记录。

新技术、新项目立即中止的七种情形新技术、新项目立即中止的七种情形：

1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用正常临床应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。

情形。

尊重患者的知情权、选择权，并签署尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。

知情同意书。

科室定期总结评价，并报医务科存档。

科室定期总结评价，并报医务科存档。

医务科进行分析、评估。

医务科进行分析、评估。

被停止的医疗技术，若重新开展必须被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。

重新准入。

不能按期开展或不能按期完成者，要不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因告，说明原因。

手术分级管理制度手术级别应与医院手术级别应与医院等级等级、功能、任务、功能、任务一致一致医师分级医师分级手术分级：

手术分级：

一