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毒核酸
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血清甲流病毒特异性中和抗体测定
实时聚合酶链反应
禽流感(H5N1、H7N9)
病毒抗原型特异性鉴定
2中医病因病机
本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。
主要病因病机为感受外邪,肺失宣肃和正气内虚,脏腑功能失调,病理产物积聚。
风热或风寒之邪侵犯机体,首先犯肺,引起肺的宣发肃降功能下降,出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。
或肺本有伏热,外邪入侵,正气与之相搏,热、毒充斥于体内,出现高热、口干、口渴等症;
甚则出现神昏、出血等征象。
年老体弱或久病宿疾等原因引起机体正气虚损,脏腑功能失调,导致痰、湿、瘀等病理产物积聚。
痰浊内生,复感外邪,上干于肺,肺气上逆,出现咳嗽、咳痰、痰稀色白等;
痰与热邪搏结,痰热壅盛,出现发热、咯黄稠痰等证候。
痰热伤阴耗气,日久出现气阴两虚之证,症见咳嗽、痰少,汗出,口干等。
总之,疾病初期病邪轻浅,病位在肺卫,表现为风热闭肺证。
外邪袭肺,肺失清肃,或正气虚损,脏腑功能失调,痰湿内生,表现为痰浊阻肺证。
外邪传里,或内有蕴热,邪正相争,肺气壅滞,出现痰热壅肺证。
痰热伤阴耗气,日久出现气阴两虚之证。
若病情难以控制,疾病进一步传变,逆传心包,或邪陷正脱,可表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等症[10-11]。
2.1辨证分型
2.1.1风热闭肺证:
①证型特点:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,咽痛,咳痰不爽,伴口渴、鼻塞流黄涕、头痛、身热、恶风等表证,舌红苔薄黄,脉浮数。
②治法:
疏风清热,宣肺止咳。
2.1.2痰热壅肺证:
咳嗽咳声气粗,痰多,质黏厚或稠黄;
或喉中有痰声,胸胁胀满伴咳时引痛,身热,面赤,口干,舌红苔黄腻,脉滑数。
清热泻肺,豁痰止咳。
2.1.3痰浊阻肺证:
咳嗽痰多,咳声重浊,晨起为甚,痰色白或带灰色,质黏腻或稠厚,伴胸闷气憋,腹胀,食少,大便时溏,舌淡白,苔白腻,脉濡滑。
燥湿化痰,理气止咳。
老年患者及久病之人常因高龄或体内固疾,本身气血阴液不足,卫外功能低下,已变生气阴两虚之证,在此基础上则更易感受外邪而生痰浊。
同时,老年及久病患者不但易于发病,同时易于传变。
风温热邪,邪热伤阴,久羁不解,易深入下焦,下竭肝肾,导致真阴欲竭,气阴两伤。
因此,老年患者因痰热伤阴耗气,或病久气虚多汗伤阴,都易出现气阴两虚之兼证[12]。
此时多见咳嗽无痰或少痰,痰黏难咳,气短,乏力,口干,自汗,盗汗,手足心热,舌质淡红,少苔或苔花剥,脉细数。
治宜益气养阴,润肺止咳。
3西医治疗
治疗的关键为合理选用抗菌药物,初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化者,视为治疗无效。
无效或恶化者统称抗菌治疗无反应性肺炎,原因包括抗菌药物抗菌谱未覆盖责任病原体、细菌耐药、并发症和非感染性疾病误诊。
处理的关键是分析和查明原因,而非频繁更换抗菌药物[13]。
3.1轻症
3.1.1门诊治疗:
①青壮年、无基础疾病CAP患者:
选择青霉素类(青霉素、阿莫西林等)、多西环素(强力霉素)、大环内酯类(阿奇霉素)、第一代或第二代头孢菌素(头孢拉定、头孢丙烯、头孢克洛)或呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星等)。
②老年人或有基础疾病CAP患者:
选择第二代头孢菌素单用头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛或联用大环内酯类(阿奇霉素);
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类;
呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星等)。
3.1.2住院治疗:
①非病毒性:
静脉注射(静注)第二代头孢菌素单用或联用静注大环内酯类;
静注呼吸喹诺酮类;
静注β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用注射大环内酯类;
头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类;
②病毒性:
抗病毒治疗,甲型H1N1、H5N1、H7N9对神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
3.2ICU治疗(社区获得性重症肺炎章节)
4中医药治疗
4.1风热闭肺证
4.1.1推荐方剂
4.1.1.1银翘散加减:
药物组成为金银花、连翘、芦根、桑叶、杏仁、黄芩、苏子、炙甘草。
原方源于清代吴鞠通的《温病条辨》,具有疏风宣肺、止咳化痰之功效。
现代药理学研究表明,银翘散具有抗菌、抗炎、抗过敏、镇痛、增强免疫等作用,与抗菌药物联用在治疗肺炎初期风热闭肺证方面疗效确切[14]。
4.1.1.2清瘟败毒饮加减:
药物组成为生石膏、板蓝根、柴胡、生地黄、知母、黄连、黄芩、桔梗、牡丹皮、金银花、甘草、连翘、玄参、瓜蒌、枳实、厚朴。
原方出自清代余师愚《疫疹一得》,具有清热解毒、化痰泻浊的功效。
该方结合口服左氧氟沙星治疗风热闭肺型CAP,在改善症状、外周血白细胞和促进炎症吸收方面具有较好的疗效[15]。
4.1.2推荐注射剂
4.1.2.1热毒宁注射液:
主要成分为金银花、青蒿、栀子,具有清热疏风解毒的功效。
热毒宁注射液联合抗菌药物治疗CAP不仅在总有效率与治愈率方面有显著疗效,且明显减轻咳嗽、咳痰症状,缩短发热时间,加速炎症吸收,且未见明显不良反应[16-17]。
4.1.2.2双黄连粉针剂:
主要成分为金银花、黄芩、连翘,具有疏风解表、清热解毒的功效。
应用双黄连粉针剂与抗菌药物联合治疗CAP,在综合疗效、肺部湿啰音消失时间、X线恢复正常时间作用明显[18-19]。
4.1.2.3痰热清注射液:
主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘,具有清热化痰解毒的功效。
痰热清注射液联合第二代头孢菌素治疗风热闭肺型老年CAP的临床疗效与咳嗽、咯痰等症状积分的改善均有优势[20]。
4.2痰热壅肺证
4.2.1推荐方剂
4.2.1.1麻杏石甘汤加味:
药物组成为麻黄、生石膏、杏仁、芦根、桔梗、浙贝母、黄芩、炙百部、款冬花、炙甘草等。
原方出自《伤寒论》,具有清泄肺热、止咳平喘的功效。
该方结合西医常规基础治疗CAP的临床总疗效、中医证候疗效、体温复常时间、主要症状和体征消失天数,平均治愈天数、X线所示炎症吸收天数、治疗后中医证候指标积分、治疗后5dWBC、降钙素原(PCT)等指标均较单用西药明显改善[21-22]。
4.2.1.2千金苇茎汤加减:
药物组成为芦根、鱼腥草、生薏苡仁、冬瓜仁、枇杷叶、杏仁、桃仁、黄芩等。
原方出自《备急千金要方》,具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。
该方联合西药治疗CAP可明显提高临床总有效率和生活质量评分[23]。
亦可采用麻杏石甘汤联合千金苇茎汤加减,配合西药治疗痰热壅肺型CAP,能够取得较好的临床愈显率[24]。
4.2.2推荐注射剂
4.2.2.1喜炎平注射液:
主要成分为穿心莲内酯磺化物,具有清热解毒、止咳的功效,该药可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状[25]。
4.2.2.2痰热清注射液:
其结合西药治疗CAP可以有效缩短发热、咳嗽、咯痰及肺部啰音等症状和体征的恢复时间,明显降低血WBC和中性粒细胞比例的水平,提高胸部影像学肺部炎症的吸收率[26-28]。
4.2.3推荐口服中成药:
连花清瘟胶囊:
主要成分为连翘、金银花、炙麻黄、绵马贯众、板蓝根、石膏、薄荷脑、广藿香、红景天、鱼腥草、大黄、炒苦杏仁、甘草,具有清瘟解毒、宣肺泄热的功效。
临床加用该药可缩短退热时间和症状、体征的缓解时间,提高痊愈率[29]。
4.3痰浊阻肺证
4.3.1推荐方剂
4.3.1.1二陈汤合三子养亲汤加减:
药物组成为半夏、陈皮、茯苓、甘草、射干、葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子。
三子养亲汤出自《韩氏医通》,具有降气平喘之功效,结合二陈汤燥湿化痰、理气和中,可显著减轻患者咳嗽、咳痰、喘息症状,使痰量明显减少[30]。
4.3.1.2炙麻黄合三子养亲汤加减:
药物组成为炙麻黄、紫苏子、莱菔子、白芥子。
三子养亲汤与炙麻黄合用具有化痰止咳、平喘降气的功效,结合西医常规治疗CAP,可明显缩短咳嗽、咳痰的好转时间,以及肺部啰音减少或消失时间[31]。
4.3.2推荐口服中成药
4.3.2.1肺力咳胶囊:
主要成分为红花、龙胆、梧桐根、前胡、红管药、黄芩、百部,具有清热、止咳化痰的功效。
在西医治疗基础上加用该药可提高排痰效果,显著减少呼吸道分泌物的量,明显减轻喘息症状[32]。
4.3.2.2橘红痰咳液:
主要成分为橘红、百部、茯苓、半夏、白前、甘草、杏仁、五味子,具有理气化痰、润肺止咳的功效。
该药对痰浊蕴肺所致的咳嗽、气喘、痰多具有明显疗效[33]。
5社区获得性重症肺炎治疗
社区获得性重症肺炎患者常见病原体主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌及G-菌,而病毒与细菌混合感染常导致更为严重的CAP[34-35]。
此外,一些特殊病原体也往往导致重症肺炎,如曾经一度广泛流行的SARS、人感染H7N9禽流感,以及甲型H1N1流感等。
5.1社区获得性重症肺炎的西医治疗:
早期经验性治疗应有针对性地全面覆盖可能的病原体,包括G+菌、G-菌、非典型病原体,因为5%~40%重症患者为混合感染。
5.1.1抗菌药物的选择[36]:
以患者有无铜绿假单胞菌感染危险因素选择抗菌药物。
①ICU的重症CAP患者无铜绿假单胞菌感染危险因素时,选择静注:
头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类;
呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类;
厄他培南联合大环内酯类。
②ICU的重症CAP患者有铜绿假单胞菌感染危险因素时,选择静注:
抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合大环内酯类或同时联用氨基糖苷类;
抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合喹诺酮类;
环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。
5.1.2器官功能支持[37]:
①呼吸功能支持:
并发呼吸衰竭(呼衰)患者予以机械通气,有效纠正缺氧和酸中毒。
②循环功能支持:
包括容量复苏及运用血管活性药物,以保证重要器官供血,改善微循环,促进炎症介质及代谢产物移除组织器官,减少继发损害。
③血液净化:
清除炎症介质,稳定机体内环境,保证液体平衡。
5.1.3免疫调节:
使用小剂量糖皮质激素、乌司他丁等。
5.1.4预防并发症:
肠内、肠外营养支持,有效控制血糖等。
5.2重症肺炎的中医病因病机:
重症肺炎中医又称“暴喘病”,“喘脱”,其基本病机为热毒壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚,多属本虚标实,发病的主要因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等,容易产生各种变证,如累及心阳,可致厥脱,治疗从痰、瘀、虚入手,以化痰、行瘀、补虚、理肺为主[38]。
5.3重症肺炎的中医治法:
在西医治疗基础上联合中医药治疗,常用的治法如下。
5.3.1清热解毒法:
重症肺炎始动因子为外来毒邪,清热解毒法以祛除外来和内生的毒邪为目标,有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物,恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境[39]。
5.3.2活血化瘀法:
重症肺炎合并脓毒症患者常伴有凝血功能异常,临床可见皮肤花斑,唇甲紫绀,舌质紫黯,脉沉涩等征象,符合中医血瘀证的表现。
活血化瘀法可以通畅络脉气血,减少毒邪蕴积,改善脏腑的温煦濡养,是贯穿治疗重症感染合并脓毒症的重要大法[40]。
5.3.3通腑泻下法:
依据中医肺与大肠相表里的理论,肠道是人体最重要的营养吸收和免疫器官,也是最大的排毒器官,重症肺炎易导致肠功能紊乱,表现为腹泻或便秘[41-42]。
采用通腑泻下法可改善肠功能障碍,提高患者肠内营养耐受性,减轻患者炎症反应,缩短呼吸机使用时间,增加脱机成功率,提高治疗有效率[43]。
5.3.4扶正固本法:
中医学认为“邪之所凑,其气必虚”,重症肺炎患者常出现热毒耗伤气阴,正气耗损。
扶正固本可以使阳气畅达,正气盈满,有利于抗邪而出,防止内生毒邪进一步损害。
重症肺炎辅以中药扶正固本可明显缩短机械通气时间和住ICU时间[44]。
5.3.5涤痰开窍法:
重症肺炎合并呼衰常出现意识障碍,中医认为痰浊闭窍,与邪搏结,邪胜正衰为其重要病机,故治宜“急则治其标”,用涤痰开窍,祛邪利肺法[45]。
5.4重症肺炎中药应用
5.4.1推荐中药方剂
5.4.1.1清瘟败毒饮:
具有清热解毒,凉血泻火的功效,有解热,抗血小板聚集,降低血液黏度,抗炎,镇痛,镇静,抗菌,抗病毒,保肝,解毒,强心,利尿等作用。
临床证明可抑制脓毒症患者的过度免疫应答,减少其对机体损害的作用[46]。
5.4.1.2清气凉营汤:
药物组成为大青叶、金银花、大黄、青蒿、知母、生石膏、赤芍、野菊花、鸭跖草、白茅根等,具有清气解热、凉营化瘀的功效,对脓毒症所致发热具有显著的退热作用,并能降低脓毒症患者外周血白细胞水平[47]。
5.4.1.3炎调方:
为上海曙光医院验方,药物组成为桃仁、生大黄、芒硝、玄参、赤芍、当归,具有通腑活血,凉营解毒的功效。
实验和临床研究证明,其具有抗炎、抗菌、抑制多种炎症介质释放、缓解失控炎症反应的作用,同时具有保护器官靶器官的功能[48-50]。
5.4.1.4安宫牛黄丸:
药物组成为牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片等,具有清热解毒、镇惊开窍的功效,适用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语等证。
实验研究发现,安宫牛黄丸具有下调肺组织高迁移率族蛋白B1(HMGB1)的基因表达,降低脓毒症大鼠血浆内毒素水平和肺脏髓过氧化物酶(MPO)含量的作用,对脓毒症具有一定的干预作用[51-52]。
5.4.2推荐中药针剂
5.4.2.1热毒宁注射液:
对患者体温,呼吸频率,氧分压,氧合指数等均有明显改善作用[53]。
5.4.2.2血必净注射液:
主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等,具有化瘀解毒的功效。
适用于感染诱发的全身炎症反应综合征(SIRS),也可配合治疗多器官功能障碍综合征(MODS)的器官功能受损期。
血必净注射液辅助治疗脓毒症可使MODS的发生率降低,28d生存率提高,机械通气时间、ICU住院时间明显缩短,PCT、内毒素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等水平降低显著,血浆B型脑钠肽(BNP)水平明显降低,减轻脓毒症造成的心肌损伤,有利于器官功能恢复,纠正凝血功能异常,改善预后[54-57]。
5.4.2.3参附注射液:
主要成分为红参、附片,具有回阳救逆、益气固脱的作用,主要用于阳气暴脱的厥脱证(感染性或失血性休克)。
研究表明,参附注射液联合西药治疗对重症肺炎患者血压、心排血指数、血管外肺水肿均有明显的改善作用,对患者的血液流变学有确切的效果,可减少血管活性药物使用量,改善内皮细胞功能,保护重要器官[58]。
5.4.2.4参麦注射液:
主要成分为红参、麦冬,适用于气阴两虚的休克,可明显改善天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)水平,对脓毒症患者肝、肾、心功能有较好保护作用,显著提高危重患者免疫功能[59-60]。
5.4.2.5醒脑静注射液:
主要成分为安宫牛黄丸,具有清热解毒、开窍醒脑作用。
实验及临床研究发现,醒脑静注射液可有效拮抗炎症介质及内毒素的释放,在常规治疗方法上加用醒脑静注射液,有促醒、退热的功能,可提高治疗脓毒症的有效率,更好地改善患者症状及预后[61-62]。
重症肺炎病情危急、病机复杂,且变证多样,患者可同时出现数证,治疗中可依据临床表现不同和痰、热、瘀、虚的侧重不同而辨证论治、随证加减、数法并用。
临床常见患者热毒内蕴,壮热,烦渴,同时伴有大便秘结的阳明腑实证,可在重用清热解毒药的同时加用通腑泻下药,即清下兼施。
如患者热毒炽盛、斑疹隐隐,可清热与凉血、活血同用,即清活并用;
如患者唇甲肢端紫黯、皮肤花斑、大便不通,可活血与通腑并用,即活下合用;
如出现意识障碍,均可加用开窍法。
6中西医联合治疗社区获得性肺炎的思路
CAP的初始抗菌药物治疗非常重要,合理使用抗菌药物能够降低初始治疗失败率[63-64]。
CAP最常见的病原体为肺炎链球菌,其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌[4,6-7],其他非典型病原体也有逐年上升趋势。
病毒性肺炎中尤以甲流和禽流感导致的肺炎受到重视。
CAP的治疗应从初始的经验性治疗尽快过渡到循证治疗,根据病原体及药敏结果,合理选择抗菌药物能提高治愈率,减少耐药的发生。
中医认为CAP病因病机包括外邪侵袭、肺卫受邪和正气虚弱、抗邪无力两个方面。
邪实、正虚贯穿于疾病的整个病程中[65-66],治疗方面以祛邪扶正为大法。
中西医联合治疗CAP具有明显的疗效优势,其主要思路为西医针对病原体进行有效抗感染治疗;
中医辨证论治,主要是缓解临床症状及体征。
CAP实证类主要有风热闭肺证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证,中医治疗以清热、散寒、化痰等方法为主,如银翘散、麻杏石甘汤、千金苇茎汤、三子养亲汤等。
随着现代中医药的发展,药物的选择也不仅局限于汤剂,中药注射剂的研发,如热毒宁、喜炎平、痰热清等为临床使用提供了方便。
此类以邪实为主要矛盾的患者,通过辨证论治以祛除邪毒。
临床应用中,采用中药汤剂或中药注射剂联合抗菌药物治疗CAP较单纯使用抗菌药物更有效[67-70]。
CAP虚证患者中以气阴两虚多见,老年患者实证中也多兼见气阴两虚之证。
此外,在CAP虚证方面,临床上还可见肺脾气虚、肺肾两虚等证型[66,71]。
对虚证类CAP患者单纯抗菌药物治疗并不能解决根本问题,扶正的思想应贯穿在整个治疗过程中。
通过辨证论治,选用具有扶正的中药制剂,如百合固金汤、参苓白术散[72]等,以达到益气扶正养阴或补肺健脾固肾之目的。
因此,在治疗以虚证为主要矛盾的CAP患者中,积极抗感染的同时,应联合扶正类药物。
专家组成员:
何立人(上海市名中医)
张友根(上海市中西医结合学会)
以下成员按姓氏笔画排序:
王倩(上海中医药大学附属曙光医院)
毛宜虎(复旦大学附属华山医院宝山分院)
刘华(复旦大学附属华山医院)
闫国良(上海中医药大学附属上海市中医医院)
许明正(同济大学附属东方医院)
贡伟(上海交通大学附属第一人民医院)
苏中杰(同济大学附属东方医院)
李金章(上海交通大学附属第六人民医院南院)
李淑芳(上海中医药大学附属曙光医院)
李越华(上海中医药大学附属上海市中医医院)
吴先正(同济大学附属上海同济医院)
吴国芳(上海市方塔中医医院)
何健(第二军医大学东方肝胆外科医院)
张昊(解放军第八五医院)
陆一鸣(上海交通大学医学院附属瑞金医院)
陈浩(上海市闵行区中医医院)
郑敏宇(上海中医药大学附属龙华医院)
单红卫(第二军医大学长征医院)
承解静(上海中医药大学附属普陀医院)
封启明(上海交通大学附属第六人民医院)
赵沄(复旦大学附属华东医院)
赵雷(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)
胡祖鹏(复旦大学附属华山医院)
胡晓峰(上海市崇明县中心医院)
姜洪斌(同济大学附属上海市肺科医院)
晋玉梅(上海市奉贤区中医医院)
夏志洁(复旦大学附属华山医院北院)
钱义明(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)
钱风华(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)
葛敏(上海市方塔中医医院)
蒋锦琪(上海交通大学附属胸科医院)
韩素萍(上海市杨浦区中医院)
熊旭东(上海中医药大学附属曙光医院)
魏俊平(上海市方塔中医医院)
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