三甲医院中医骨科电子病历模板Word文档格式.docx
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胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
左上臂、左小腿见专科检查,余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
躯体及肢体知觉正常。
专科检查:
望诊:
左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
触诊:
左肩压痛阳性,左上肢末梢血运及知觉良,左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。
叩诊:
左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
量诊:
左肩活动受限。
辅助检查:
左肩DR示:
左肱骨外科颈粉碎骨折。
中医辨病辩证依据:
患者男性,58岁,男以“左肩疼痛,活动受限约14小时”为主诉来诊,症见左肩疼痛,肿胀,活动受限。
左小腿上段疼痛。
舌质暗,苔白,脉弦。
四诊合参,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;
患部离经之血淤积不散,瘀则肿胀;
骨折严重显著故见畸形;
骨断筋伤,筋不束骨,故见活动受限。
舌质暗,苔白,脉弦具显血瘀气滞之证。
中医鉴别诊断:
伤后失血较多,但无面色苍白,四肢发凉,心烦口渴,冷汗自出,神疲眩晕,脉细数无力等症,与气血两虚证鉴别。
西医诊断依据:
1、病史:
急性车撞伤病史14小时。
2、症状:
左肩疼痛,肿胀,活动受限。
3、体征:
左肩肿胀,皮下瘀斑存在,压痛阳性,叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性。
4、辅助检查:
左小腿正侧位DR示:
左腓骨骨折。
西医鉴别诊断:
左肩肿胀较重,筋膜室张力略高,但末梢血运尚可,末梢动脉搏动清。
毛细血管充盈时间<
1秒,被动牵扯痛阴性。
可与筋膜间室综合征鉴别。
中医诊断:
1、左肱骨外科颈粉碎骨折
2、左腓骨骨折
血瘀气滞
西医诊断:
诊疗计划:
1、骨科二级护理。
2、完善相关入院检查,明确诊断。
3、中医治则:
活血化淤,消肿止痛
方药:
三七活血散
三七15g红花15g续断20g乳香10g
没药10g元胡20g大黄5g
研末入胶囊每次5粒,日三次口服
4、左肩三角巾悬吊固定,观察末梢血运及知觉。
左下肢制动抬高放置。
5、择期手术治疗。
6、密切观察病人病情变化,有原发脏器损伤可能。
住院医师:
40
患者生命体征平稳,给予左肩三角巾悬吊固定,甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。
完善各项入院检查。
左小腿正侧位示:
2012年05月01日11:
00责任主治医师查房记录
住院医师报告病史:
左肩疼痛,活动受限约15小时。
既往病史健康
四诊资料:
因“左肩疼痛,活动受限约14小时”入院。
神志清楚,面色润泽,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
中医诊断:
血瘀气滞
治疗:
给予左肩三角巾固定,抗炎治疗,左下肢制动。
查体:
生命体征平稳,无发热,左肩肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
活动受限。
罗栋新责任主治医师提出如下查房意见:
1、同意目前诊断:
(1)左肱骨外科颈粉碎骨折
(2)左腓骨骨折。
证属血瘀气滞证。
方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、保持左肩固定,抗炎消肿,改善局部肿胀,预防筋膜间室综合症。
3、目前全身状况无手术禁忌,待局部条件允许手术治疗。
4、左下肢制动抬高放置。
主治医师:
2012年05月03日08:
10主任医师查房记录
患者车撞伤左肩,左小腿。
伤后约两天
既往病史健康。
四诊资料因“左肩疼痛,活动受限约14小时”入院。
治疗入院后给予左肩制动,抗炎,消肿对症治疗。
完善各项检测,化验回报无异常,心电图:
正常心电图。
生命体征平稳,无发热,左肩略肿胀,畸形,皮下瘀斑存在。
左小腿略肿胀,左小腿上段外侧压痛阳性,左下肢末梢血运及知觉良好,左足背动脉搏动清。
秦素主任医师提出如下查房意见:
1、同意目前诊断,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;
于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀,消肿止痛。
原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。
2、方中运用三七,红花为主药活血化瘀,配伍乳香,没药祛瘀行气,活血止痛,佐以续断,元胡止痛,大黄泻下,破瘀逐血。
2、肱骨外科颈骨折移位明显,保守无效,具备手术适应症,今日手术治疗。
主任医师:
术前小结
2012年05月03日09:
患者,,男性,58岁,以“左肩疼痛,活动受限约14小时。
”为主诉,由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
既往史:
查体:
70次/分呼吸:
160/100mmHg。
左小腿略肿胀。
X线检查示:
术前诊断:
1,左肱骨外科颈粉碎骨折
2,左腓骨骨折
手术指征:
1,左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效。
2,左腓骨骨折无明显移位,无手术适应症。
手术禁忌征:
无手术禁忌。
拟施手术方式:
拟行肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术。
拟施麻醉方式:
全身麻醉。
初拟手术计划:
1,取左肩前内侧切开。
2,以肱骨近端解剖钢板固定
注意事项:
1,术中前侧切口,解剖保护头静脉。
2,肱骨外科颈骨折粉碎较重,术中不要过分剥离骨膜,追求解剖复位,这样会影响血运,造成骨折迟缓愈合或不愈合。
3,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
住院医师:
术前讨论记录
2012年05月03日9:
40
姓名性别男年龄58
讨论日期2012年5月3日
参加讨论者主任医师副主任医师主治医师医师医师医师
术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折
诊断依据1、病史:
2、症状:
3、体征:
4、辅助检查:
手术指征左肱骨外科颈粉碎骨折,不稳定,保守无效
手术方案:
术前准备:
1,术区备皮。
2,术前氨曲南静滴预防感染。
3,术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。
术中可能发生情况及预防措施:
1,术中前侧切口,解剖保护头静脉。
3,术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
拟手术名称:
拟麻醉方式:
全麻住院医师:
麻醉科医生术前查房记录
日期:
2012年05月03日
患者姓名:
性别:
男年龄:
54岁
目前诊断:
左肱骨外髁颈骨折
诊断依据:
患者被车撞伤左肩部,伤后左上肢及左肩部疼痛,不能活动。
来院经CT示:
左肱骨外髁颈骨折。
目前情况:
神清,生命体征平稳。
查体合作。
术前禁食水。
颈软,活动度良。
肺部呼吸音清,否认心肺病史,无异常辅助检查。
麻醉适应症:
拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。
麻醉诱导前常规吸氧,诱导时注意给药速度,不要过快,防止血压及心率下降的过低。
插管时喉镜镜片要套上喉镜套,防止交叉感染。
插管时要以腕部做支撑点,不要以牙做支撑点,防止损伤牙齿,并注意不要损伤口唇。
插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测,确定导管在气管内后,固定气管插管,导管固定要牢固,防止导管脱出。
术中行生命体征监测。
术毕病人清醒后拔管,拔管前吸净气管及口腔内的分泌物,防止误吸。
清醒后送回病房,回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。
麻醉禁忌症:
无麻醉禁忌。
术后病程记录
2012年05月03日15:
00
手术时间:
2012年5月3日13:
30至14:
30
麻醉方式:
全身麻醉
手术方式:
肱骨近端骨折切开复位,解剖钢板内固定术
手术经过:
麻醉成功后,沙滩椅位,取左肩前内侧切口,于三角肌,胸大肌肌间隙进入,解剖保护头静脉。
显露肱骨外科颈折端,复位后,肱骨近端解剖锁定钢板固定,透视无异常。
术中诊断:
左肱骨外科颈粉碎骨折
术后处理措施:
1,患肢肩肘固定带固定。
2,20%甘露醇250毫升静滴,消肿。
3,磺苄西林日两次静滴预防感染
住院医师:
2012年05月04日09:
左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。
该患术后第一天,患者生命体征平稳,无发热。
自述昨晚疼痛可忍,未用止痛药物。
今晨疼痛减轻,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
术区敷料包扎完好,无渗出。
左小腿制动中,无明显疼痛。
罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
1、依症舌脉,证属外力所致骨断筋伤,肢体内部脉络受损,气血之道不得畅通,滞者为痛,故疼痛剧烈;
2、中医治则:
活血化瘀,接骨续筋。
香药接骨散。
三七15g红花15g续断15g鹿角霜10g
没药10g丹参15g元胡15g补骨脂15g
琥珀10g龙骨10g赤木10g骨碎补15g
乳香10g大黄5g
研末入胶囊每次5粒,日三次口服。
3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。
主治医师:
2012年05月05日08:
该患术后第二天,患者生命体征平稳,无发热。
自述术区疼痛可忍,术区敷料包扎完好,无渗出。
切口略有渗出,略有红肿,换药清洁。
左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
继续对症治疗。
2012年05月06日09:
10主任医师查房记录
左肱骨外科颈粉碎骨折术后3天。
该患术后第三天,患者生命体征平稳,无发热。
继续对症治疗
秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案,同时提出如下查房意见:
琥珀10g龙骨10g赤木10g山萸肉10g
乳香10g大黄5g骨碎补15g自然铜10g
3、方中乳香、没药行气活血生肌,三七、红花、丹参活血祛瘀止痛,元胡活血行气止痛,续断、骨碎补补益肝肾,接骨续筋,大黄清热泻火,逐瘀通经。
琥珀、龙骨镇静安神;
鹿角霜、补骨脂收敛固涩。
诸药共用,活血化瘀,接骨续筋。
加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨;
3、预防感染及各类骨科并发症。
主任医师:
2012年05月08日08:
患者一般状况良好,无发热。
自述术区略有疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出。
左小腿制动抬高放置中,无明显疼痛。
依症舌脉,证属血瘀气滞证。
中医治则:
方药:
继续抗炎对症治疗。
2012年05月11日08:
20责任主治医师查房记录
自述术区无明显疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出。
切口无渗出,略有红肿,换药清洁。
继续抗炎对症治疗,预防各类并发症。
2012年05月14日08:
患者生命体征平稳,自述术区无明显疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出。
切口无渗出,线孔周围略红,换药清洁。
饮食正常,睡眠正常,二便正常,继续对症治疗。
2012年05月17日08:
20主任医师查房记录
左肩无疼痛,术区敷料包扎完好,无渗出。
切口略有渗出,线孔周围略红,切口愈合良好,今日拆线,换药清洁。
左小腿制动中,无明显疼痛,可以适当活动。
拟活血化瘀,接骨续筋对症治疗,继续对症治疗。
2012年05月20日08:
患者生命体征平稳,左肩无疼痛,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
左小腿无疼痛,左小腿活动中。
2012年05月23日08:
左肩无疼痛,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
患者无感染停黄苄西林钠,详见医嘱,给予骨瓜提取物注射液10毫升日一次静滴促进骨折愈合,继续对症治疗。
2012年05月25日08:
患者生命体征平稳,饮食正常,睡眠正常,二便正常,左肩无疼痛,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
2012年05月28日08:
饮食正常,睡眠正常,二便正常。
左小腿无疼痛、肿胀,左小腿活动中。
继续拟活血化瘀,接骨续筋对症治疗。
预防并发症。
2012年05月30日08:
2012年06月02日08:
患者生命体征平稳。
左肩无疼痛、肿胀,左肩肩肘固定带外固定,末梢血运及知觉良好。
左小腿无疼痛、肿胀,左小腿活动正常。
继续拟活血化瘀,接骨续筋对症治疗,配合促进骨折愈合药物静滴,病情变化对症治疗。
2012年06月06日08:
饮食、睡眠正常,二便正常。
停骨瓜详见医嘱,继续对症治疗。
2012年06月08日08:
拟香药接骨散对症治疗。
2012年06月11日08:
患者生命体征平稳,饮食、睡眠正常,二便正常。
2012年06月14日08:
拟活血化瘀,接骨续筋对症治疗。
病情变化对症治疗,预防并发症。
2012年06月17日08:
2012年06月20日08:
进行腕关节功能锻炼中,左小腿无疼痛、肿胀,左小腿活动中。
2012年06月23日08:
40主任医师查房记录
嘱继续腕关节功能锻炼,预防各类并发症,拟香药接骨散对症治疗。
2012年06月26日08:
腕关节功能锻炼中,左小腿无疼痛、肿胀,左小腿活动中。
2012年06月29日08:
2012年07月02日08:
30责任主治医师查房记录
嘱继续肩、腕关节功能锻炼,预防各类并发症,拟香药接骨散对症治疗。
2012年07月05日08:
10
功能锻炼中。
2012年07月08日08:
2012年07月09日10:
左小腿无疼痛、肿胀,左小腿活动中,末梢血运及知觉良好。
患者要求出院,经上级医师查看后同意出院,嘱其患者继续功能锻炼,避免外伤再次骨折可能,每月来院复查根据检查结果决定下一步治疗计划,出院后可能出现不良后果,患者及家属知情、认可。
预约明日出院
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