江西省省级临床重点专科基层特色专科文档格式.docx
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中医药人员总数
人
中医医师总数
中医药副高以上人员数
中医床位总数
张
中医医疗设备总值
万元
服务量及服务效率
年中医药
门诊人次
人次
平均门诊费用/人次
元
出院人次
病床使用率
%
病床周转次数
次/年/床
平均住院费用/人次
平均住院日
日
中医治疗率
年业务收入
__万元,其中医疗收入占%,药品收入占%
年药品收入
__万元,其中中药饮片占%、中成药占%、西药占%
主要诊疗、实验设备
编号
设备名称
价格(万元)
购买日期
产地
型号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
医院信息化管理
医院信息系统基本功能
是否建立及建立时间
门诊医生工作站系统
是□,否□;
年月
住院医生工作站系统
护士工作站系统
药品管理系统
门急诊挂号系统
门急诊划价收费系统
住院收费系统
财务管理和经济核算管理系统
病人咨询服务系统
指导基层医疗机构情况
(请写出指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况)
二、专科基本情况
专科名称
是否是地市级重点专科
或建设单位
是□
否□
建设时间
年月
验收时间
床位数
人员数
专科设备总值
专科建设经费
投入情况
来源
数量
政府
医院
主管部门
其他
合计
万元
年门诊人次
年出院人次
收治急危重症比例
区域外病人数比例
万元,其中医疗收入占%、药品收入占%
万元,其中中药饮片占%、中成药占%、西药占%
专科专用设备
仪器设备名称
型号规格
生产厂家
金额(万元)
运行状况
专科中医诊疗设备
三、申报项目中医药特色优势
中医优势病种
(请写出1~3个本专科中医优势病种名称)
优势病种名称
年出院人数
1、
2、
3、
优势病种
中医诊疗方案
请写出1~3个优势病种的中医诊疗方案,作为申报书的附件1
中医疗效分析与总结
请写出1~3个优势病种的中医疗效分析总结情况,作为申报书的附件2
开展的主要中医药特色疗法
种
(注:
简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等,作为申报书的附件3)
专科中草药医院制剂
请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等,作为申报书的附件4)
专科临床经验整理
请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法(包括民间疗法)整理等情况,作为申报书的附件5
四、专科学术梯队、继续教育及科研情况
专科带头人
姓名
性别
年龄
学历、学位
硕士生导师
是□,否□
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其
他
员
学历、学位
继续教育情况
1、专科人员进修情况
2、参加学习培训情况
科研论文情况
填写2015—2017年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市(地)级以上课题;
作为牵头或主要完成单位所取得的市(地)级以上成果;
本专科的人员作为主要作者(包括第一、第二、第三位作者)在市(地)级以上医学类核心期刊所发表的论文。
作为该申报书的附件6。
(仅需填报中医药方面内容有关材料)
五、专科建设计划及实施方案(详细可作附件7)
时间
建设内容
具体指标
六、专科建设经费预算
项目
经费预算
人才培养
设备改善
中医临床路径、诊疗方案的实施管理
临床经验整理
匹配经费
投入计划
所在医院投入
负责人签名:
单位印章
1、地(市)级主管部门投入
负责人签名:
单位印章
2、县(市)级主管部门投入
经费使用年度计划(%)
第一年度
第二年度
七、初审意见
设区市卫生计生委、省直医疗机构初审意见
1.说明所填写内容的真实性。
2.对申报项目的中医药特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核,并提出具体的意见。
3.对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2015年1月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。
)
部门(单位)印章
年月日
附:
一、优势病种的中医诊疗方案
二、优势病种的中医临床疗效分析与总结
三、开展的主要特色疗法
四、专科中草药医院制剂
五、专科临床经验整理
六、科研课题、科研成果与学术论文情况
七、专科建设计划及实施方案
备注说明
《江西省省级临床重点专科/基层特色专科建设项目申报书》填表说明
总体要求
1.本着实事求是的原则,按照表中要求及本填写说明,认真、仔细填写各项内容,表述准确,简明扼要。
2.表中出现的所有病名均按《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,以下简称TCD)中的病名填写,并填写相应的代码,同时在括弧内按照《国际疾病分类》第十版(以下简称ICD-10)填写西医病名及其代码(原则上应标至4位码)。
3.填写内容需打印。
封面部分
1.申报项目名称——填写申报项目具体专科名称。
2.申报项目类别、申报单位类别——请选择在相应的类别后打“√”。
3.申报单位名称——在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。
4.项目负责人——应填写申报项目所在科室的主要负责人。
5.单位负责人——应填写申报单位的主要负责人。
一、医院综合情况
1.医院等级——填写通过医院分级管理评审所确定的等级,如三级甲等、二级甲等,等等;
如未进行分级管理评审的,填写未评审。
2.人员总数、副高以上人员数、床位总数、医疗设备总值、临床科室数、医技科室数、专科(专病)——填写2017年底的数据。
3.服务量及服务效率——各项数据填写2015—2017年三年的平均数。
4.主要诊疗和实验设备——填写医院现有主要诊疗、实验设备。
5.医院信息化管理——根据建立情况在“是□、否□”的相应栏内“√”,如“是”则在后面填写建立时间。
6.支援农村情况——填写本医院指导县级中医医院、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况。
1.是否是地市级重点专科或建设单位——根据申报项目情况在“是□、否□”的相应栏内“√”,如“是”则在后面填写定点建设时间和/或验收时间。
2.床位数、人员数、专科设备总值——填写2017年底的数据。
3.专科建设经费投入情况——填写2015—2017年三年的情况,包括各级政府拨款、医院自身积累、主管部门支持、其他等来源和数量。
4.服务量及服务效率——各项数据填写2015—2017年三年的平均数。
5.专科专用设备和中医诊疗设备——填写专科的主要专用设备和中医诊疗设备。
三、申报项目中医药特色优势
1.中医优势病种——填写专科收治的1~3个优势病种名称、年出院人数、门诊人次。
2.优势病种中医诊疗方案——写出1~3个本院本专科临床实际应用的中医诊疗方案。
要求中、西医诊断明确;
理法方药完整;
治疗方法具有中医特色,作为该申报书的附件1。
3.优势病种中医疗效分析与总结——对中医诊疗方案中的临床疗效进行分析和总结,主要包括临床主症、体征、理化指标的改善等,作为该申报书的附件2。
4.开展的主要中医药特色疗法——简要说明各疗法的名称、主要适应症及效果等,作为该申报书的附件3。
5.专科中草药医院制剂——填写品种数,并列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等,作为该申报书的附件4。
6.临床经验整理——请写出本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法(包括民间疗法)整理等情况,作为该申报书的附件5。
(一)专科学术梯队情况
1.专科带头人——填写专科带头人的详细信息。
2.其他人员——填写专科其他人员信息。
(二)继续教育情况
1.专科人员进修情况——填写2015—2017年专科人员赴院外进修的人次、人均进修时间、进修专业等。
2.参加学习培训情况——填写2015—2017年专科人员参加学习、培训班、学术会议情况。
(三)学术论文情况
填写2015—2017年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市(地)级以上课题;
仅需提供中医药有关内容材料。
五、专科建设计划和实施方案
填写2018—2019年二年的专科建设计划和具体实施方案,要写出详细的建设计划和实施方案,可作为该申报书的附件7。
填写人才培养、临床经验整理和规范、质量管理、设备改善、其他等方面的经费预算。
匹配经费投入计划要求相应主管部门填写盖章。
计费使用年度计划按照二年执行的百分率填写。
在纸质文本上必须按要求由负责初审的设区市、省直管县卫生计生委、省直医疗机构分管中医药工作负责人签名并加盖部门(单位)公章。
- 配套讲稿:
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