完整版家庭病床服务协议书Word格式文档下载.docx

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2、连续到医院就诊困难的患者；

3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；

2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

1、医师查床服务：

每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；

2、会诊服务：

疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

3、护理服务：

护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：

发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实;

2、通信方式保证准确通畅;

3、病人病情有变化及时通知医生；

4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

5、按收费标准支付费用；

6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间：

年月日：

健康档案号：

患者姓名：

性别：

年龄：

患者住址：

电话：

联系人姓名：

与患者关系：

联系电话：

建床时诊断：

1、2、

3、4、

家庭病床分型：

治疗型□康复型□舒缓照顾型□

主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

责任医师签名：

年月日

家庭病床查床记录（SOAP记录）

年月日

主观资料（S）（：

包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）

（包括体格检查、辅助检查）

（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）

（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）

其他需要说明：

与联系人沟通情况：

责任医师签名

年月日

家庭病床撤床记录

建床日期：

撤床日期：

诊断：

治疗经过：

转归：

痊愈□好转□平稳□转院□死亡□

撤床医嘱：

家庭病床阶段小结

患者建床日期：

小结日期：

建床诊断：

建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估：

好转□无变化□恶化□其他

护理干预：

相关疾病的健康教育次

时间/次：

20分钟□20-40分钟□小于20分钟□

药物副作用及服药方法讲解□

运动的干预□

患者对疾病的认知度：

清楚□不清楚□模糊□

目前患者情况：

目前诊断：

责任医师签字：

责任护士签字：

家庭病床护理病例

护理评估表

一般情况

姓名：

健康档案号：

评估日期：

资料来源：

病人□家属□朋友□其他：

婚姻状况：

未婚□已婚□离异□孤寡□

家庭成员：

父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□

教育程度：

文盲□小学□中学□大专以上□

健康知识水平：

无知□一般□较高□

其他：

职业民族籍贯经济来源

嗜好：

无□烟□酒□其他□

饮食：

偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他

家居环境：

整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□

空气流通：

清新□浑浊□欠佳□

活动空间：

宽敞□狭窄□

光线：

充足□微弱□一般面积：

离医疗机构距离：

心理状态

一、情绪

稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□

二、对病情态度：

积极□消极□可接受□不接受□

三、对疾病认识：

不理解□部分理解□完全理解□

四、解决问题能力：

与人商量□独立处理□听其自然□

身体状况

一、生命体征：

T℃P次/分钟R次/分钟BP/mmHg体重kg

二、意识状态：

1、呼之能应□不应□

2、对答切题□不切题□

3、定向正确□不正确□

三、皮肤：

完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□：

部位范围cm

伤口：

部位范围cm其他：

四、口腔：

正常□溃疡□假牙□

五、食欲：

正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□

六、咳嗽：

有□无□痰：

有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：

七、活动能力：

正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□

活动后气促：

有□无□

偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）

八、表达能力：

正常□欠佳□差□失语□

九、听觉：

正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）

十、视力：

正常□欠佳□（左眼□右眼□）盲（左眼□右眼□）

十一、睡眠：

正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□

睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法：

十二、排泄：

1、大便：

正常□便秘□失禁□腹泻次/日，其他

2、小便：

正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他

十三、疼痛：

有□无□位置：

持续□间歇□

使用药物：

十四、过敏史：

有□无□（过敏源症状不明确□）

十五、评估内容及结论：

家庭病床护理纪录单

社区卫生服务中心/站

诊断1、2、3、4、

日期

健康问题

健康指导内容

效果评价

签名

治疗及护理记录

医嘱日期

医嘱内容（剂量、方法）

停止日期

治疗记录及护理记录

（包括非药物干预、健康教育）

执行人签字

医嘱单

科病房（第页）

起始

医

生

签

字

护

士

长期医嘱

停止

总

量

金

额

日期

时间

病例副页

姓名：

科别健康档案号第页

检验报告粘贴单

心电图报告单

心电图号

姓名日期

性别年龄科别病房

临床诊断曾用药品

节律

P-R

QRS

Q-T

R-R

心率

Q-T最大值

秒

次/分

心电图特征：

心电图诊断

医师：