上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表Word文档下载推荐.docx

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企业法定代表人XXX

联系人XXX联系电话139XXXXXXXX

申请日期20XX年XX月XX日

组织审查部门上海市徐汇区市场监督管理局

上海市食品药品监督管理局制

填表说明

一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。

二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

主要投资单位全称

Xxxx有限公司

拟开办企业类别

零售企业□零售连锁企业总部□

零售连锁企业门店√零售连锁加盟店□

企业经营地址

徐汇区XX街道XX路XX号

邮编

2000XX

电话

64XXXXXX

企业通讯地址

传真

企业注册地址

企业仓库地址

法定代表人

张XX

职称

主管药师

学历

硕士

从事药品经营管理工作年限

15

企业负责人

王XX

执业药师

本科

10

质量负责人

李XX

大专

8

拟申请经营类别

处方药与非处方药■乙类非处方药□

拟申请经营范围

中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品

拟从业人员情况

总人数

其中药学技术人员

相关专业人员

其他专业人员

药学等级工

乙类OTC培训上岗人员

其他

执业

药师

从业药师

以上

药士

初级职称以上

初级职称

2

1

附资料清单

（提交资料打“√”）

书面筹备申请

√

拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印件（交验原件）

3

房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）

4

选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）

5

连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议

6

连锁企业还应提供：

所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药学专业技术人员花名册。

7

声明

1.本企业对以上填写的内容真实性负责。

2.本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。

拟建企业法定代表人或主要

投资单位法定代表人（签名）：

XXX

日期：

20XX年XX月XX日

审查部门意见

经办人：

年月日

负责人：

年月日

（分）局领导审批意见

负责人：

备注

上海市药品零售企业许可申请表

企业名称上海XX大药房有限公司XX店

隶属部门上海XX大药房有限公司

联系人XXX联系电话1390XXXXXXX

申请日期20XX年XX月XX日

组织审查部门上海市徐汇区市场监督管理局

（收到申请日期）

二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

四、所填从业人员应为在岗人员。

五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

上海XX大药房有限公司XX店

《予以筹建药品零售企业通知书》编号

沪食药监（徐筹建）筹字[20XX]第030116130161号

批准日期

20XX年XX月XX日

通讯地址

核准企业类别

零售连锁企业门店■零售连锁加盟店□

核准经营类别

核准经营范围

从业人员情况

企业硬件条件

区域划分

主要设备

建筑面积（m2）

营业场所

空调■冰箱■温湿度仪■

80

办公场地

办公桌、电脑、打印机

20

贮存场所

空调■去湿机■垫仓板■

冰箱■排风扇■灭火器■

货柜■沙桶■温湿度仪■

30

验收养护室

（连锁企业填写）

千分之一天平□水分测定仪□

澄明度检测仪□紫外荧光灯□

标准比色液□显微镜□

其他

企业筹备的基本情况

我店是隶属于上海XX大药房有限公司的直营连锁门店，于20XX年XX月XX日取得《予以筹建药品零售企业通知书》。

门店现有员工8人，其中药学技术人员4人，分别是执业药师2名、从业药师1名、药师1名，营业员4名，均已通过相关培训取得GSP上岗证。

店内设施设备……，质量管理制度……，药品陈列……，员工培训……，健康体检……，现已筹备完成，申请许可验收。

从业人员名册

姓名

性别

身份证号

职务（岗位）

专业

执业资格

男

310XXXXXXXXXXXXXXX

法人

药学

无

女

①聘用人员需备注说明；

②职称、资格证书编号应在备注栏内。

工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件（交验原件）；

房屋使用证明（产权证或租赁协议）复印件（交验原件）；

经营场所和仓库平面布局图；

依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；

企业质量管理文件及主要设施、设备目录

零售连锁企业总部还须提交“所属连锁门店情况表”和员工花名册。

本企业承诺：

1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责；

2、本企业将严格依照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；

3、若有违反，依法承担一切法律责任。

上海市药品零售企业许可审查表

1、本表由区（县）分局留存。

2、本表所列各项内容，应根据企业实际情况如实填写，不应简单照抄，若填写不下时均可另附页。

3、验收时，除人员资质不符合要求外，对其他可以当场更正、且不影响药品经营质量管理体系的条款，企业当场更正后，可视为符合该条款要求，但验收人员应在“企业存在的主要问题及有关说明”栏中记录。

电话

64XX

XXXX

核算形式

非独立

地址

邮政编码

20XXXX

设施设备

空调■冰箱■温、湿度仪■

空调■去湿机■垫仓板■货柜■

冰箱■排风扇■灭火器■沙桶■

温湿度仪■

（如有时填写）

标准比色液□显微镜□

检查情况

项目

企业存在的主要问题及有关说明

通过否

（通过打“√”）

此页填不下，可另附页。

情况汇总

标准条款数

适用条款数

不予通过条款数

备注

综合评价及要求企业重点整改的问题

检查组组长签字：

年月日

检查组人员签名

成员所在单位

姓名（签字）

审查项目

被检查企业意见

企业法定代表人（负责人）签字：

年月日（企业盖章）

审批意见

登记核准内容

地址

经营方式

经营类别

经营范围

许可证有效期

自年月日至年月日

备注1

许可证编号

正本流水号

备注2

上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表

拟申报变更企业名称上海XX大药房有限公司XX店变更内容:

企业负责人、质量负责人

申报资料情况

（申请人填写）

1、《上海市药品零售企业变更申请表》

2、《药品经营许可证》副本复印件（交验原件）

3、《营业执照》副本复印件（交验原件）

4、相关变更内容的证明材料：

/

（1）名称变更：

《企业名称预先核准通知书》复印件

（2）地址变更：

新选址的地理位置图、房屋使用证明（产权证或租赁协议）复印件、经营场所和仓库平面布局图

（3）法定代表人、企业负责人、质量负责人的变更：

企业主管部门的批文或董事会决议（法定代表人或负责人）；

变更后法定代表人或负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技术人员资格证书、聘书复印件（交验原件）。

（4）经营范围的变更：

企业新增药学专业技术人员资格证书及聘书复印件（交验原件）；

新增房屋使用证明（新增时）复印件（交验原件）；

药品经营质量管理制度目录。

（5）不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）相互变更：

与经营方式变更相关的企业主管部门的批文或董事会决议；

与经营方式变更相关的协议书或合同。

申请人（签名）XXX

委托代理人（签名）XXX受理人（签名）

20XX年XX月XX日年月日

（）200□□□□□□号

上海市药品零售企业变更申请表

企业名称上海XX大药房有限公司XX店

二、本表所列其他变更是指不涉及企业分立、合并的零售药店（乙类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）的互变。

三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

四、内容填写应准确、完整，不得涂改。

五、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

六、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

沪_CB00400XX

发证日期

拟变更范围

许可证核定的内容

要求变更为

不变

注册地址

仓库地址

胡XX

刘XX

零售（连锁）

中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品***

简述变更原因：

公司人员调动。

法定代表人（签名）：

日期：

药学技术人员花名册

①聘用人员需备注说明；

②职称、资格证书编号应在备注栏说明。