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/患者拒诊,暂未查。
3、辅助检查:
彩超(2010-01-19,我院):
诊断2:
妊娠期糖尿病
曾于孕期在外院诊断为妊娠期糖尿病
三、拟诊讨论
诊断较明确,待进一步检查以确定是否需要补充诊断。
(根据患者停经史、尿HCG、胎动史及孕期超声检查目前考虑诊断孕2产1妊娠37周+5,单胎,头位;
胎儿大小及胎盘成熟度基本符合孕周,注意监测胎儿宫内情况。
)
四、诊疗计划
(1)检查计划:
1、完善肝肾功,血尿常规等检查。
2、监测胎儿宫内情况。
3、监测患者空腹及餐后血糖10
(2)治疗计划:
患者目前病情平稳,无阴道流血流液,偶有下腹紧缩感,无规律下腹痛,患者及家属要求阴式分娩,向患者及家属交待病情,暂待产观察,密切注意胎儿宫内情况,监测患者血糖变化,病情变化随时处理。
(破水:
患者妊娠足月,已破膜,查体胎位、骨产道及软产道未见异常,可阴式分娩,患者彩超提示胎儿脐带绕颈1周,现胎头较高,向其交待待产过程中有脐带脱垂可能,阴式分娩过程中有胎头下降受阻、胎儿宫内窘迫等可能,必要时需改剖宫产。
行相关化验检查,密切监测胎儿宫内情况及产程进展,如12小时未分娩给予抗生素预防感染。
主治医:
金峰
2011-06-06
14:
00病程记录
NST:
胎心基线于130次/分,微细变异良,胎动时可见胎心加速,提示有反应型,未见明显宫缩波。
ECG未见明显异常。
研究生:
保泾芳
2011-02-20
30金峰主治医师查房记录
患者赵丹,24岁,以“停经9月余,胎动5月余”为主诉入院。
现病史:
平素月经规律,呈13岁5-6/30日型,经量中,无痛经。
LMP:
09-05-30,EDC:
10-03-07。
于停经30余日自测尿妊娠试验阳性,停经40余日行超声检查确诊为宫内妊娠,与停经月份相符合。
孕早期无药物、放射线接触史,早孕反应轻微,孕4个月始自觉胎动,活跃至今。
孕期定期产检,血压正常、血糖略高,唐氏筛查(未做)低危。
OGTT诊断糖耐量异常/未见异常。
孕期无发热,无头晕头疼,无眼花,无双下肢浮肿等不适,偶有宫缩,入我院待产。
孕期饮食、睡眠良好,二便正常。
孕2产0,人流1次。
既往史:
青霉素(批号)过敏/否认药物过敏史,否认食物过敏,否认肝炎结核病史,否认手术史、输血史,否认高血压、家族遗传病及传染病史。
怀孕期间于外院诊断妊娠期糖尿病。
查体:
T:
36.4℃,P:
100次/分,BP:
130/75mmHg,R:
18次/分。
神清,无贫血貌,心肺听诊未闻及异常,腹膨隆,无压痛,肝脾未及肿大,无阴道流血流液,双下肢膝无浮肿,四肢活动良。
产科检查:
呈纵产式腹型,宫高32cm,腹围98cm,胎心率156次/分。
辅助检查:
目前诊断1:
09-05-30,于停经40余日行超声检查确诊为宫内妊娠,与停经月份相符合。
内诊:
3、辅助检查:
目前诊断2:
查房意见:
患者孕足月,NST有反应型,胎心胎动正常。
血糖监测未见异常。
向患者交代由于妊娠期糖尿病影响术后有手术切口延迟愈合或感染的可能,必要时需要二次手术缝合。
患者及家属表示理解病情,坚决要求手术,现密切注意胎心胎动变化。
17:
00交班记录
患者偶有下腹紧缩感,无阴道流血流液,T:
36.5℃,P:
88次/分,胎心、胎动良,交夜班继续观察产程变化。
05接班记录
接班时患者无发热,无阴道流血、流液,无腹痛,胎心、胎动良,夜内继续观察产程变化。
总住院:
2011-02-21
08:
夜内患者病情平稳,偶有下腹紧缩感,无阴道流血、流液,未予特殊处置,胎心、胎动良,交白班继续观察产程变化。
09:
40李辉主任查房记录
患者赵丹,24岁停经9月余,胎动5月余”为主诉入院。
复习病史同前,无不良主诉,无补充诊断。
患者孕足月,NST有反应型,消毒内诊:
宫颈质韧,消60%,宫口可容1指尖,宫口偏后,胎头棘上3,骨、软产道未及明显异常,再次向患者交代妊娠期糖尿病对母体及胎儿的影响,患者表示理解病情,坚决要求行剖宫产手术终止妊娠,考虑其无手术禁忌症,完善术前准备,拟今日手术。
主任医:
11:
00术前小结
患者赵丹,女,24岁
孕1产0妊娠38周+2LOA
BpD9.1cm,FL7.2cm,羊水深3.5cm,胎盘位于子宫底部,成熟度II级,厚约3.5cm,脐带绕颈一周。
脐带绕颈一周
目前诊断3:
拟施手术:
子宫下段剖宫产术
拟施麻醉:
CSEA
手术指征:
妊娠期糖尿病,患者拒绝阴式试产,坚决要求手术,无手术禁忌
注意事项:
术中注意动作轻柔、准确,尽量避免副损伤,尽量减少术中出血,注意病人生命体征变化。
做好新生儿复苏准备,必要时抢救新生儿。
16:
10术后首次病程记录
患者赵丹,女,24岁。
孕1产0妊娠38周+2LOA脐带绕颈一周2.妊娠期糖尿病,今日因“妊娠期糖尿病,坚决拒绝阴式试产”,于CSEA下行子宫下段剖宫产术,术中顺利,于14:
29头位剖娩一女活婴,体重3850克,身长53厘米,头/胸围35/35厘米,Apgar评分1分钟10分,5分钟10分,术中胎盘胎膜完整娩出,探查子宫及双侧附件未见异常,术中出血200毫升,常规冲洗消毒切口,关腹,术毕安返病房,术中留置尿管通畅,尿色清150毫升。
于CSEA下行子宫下段剖宫产术及子宫肌瘤核除术,术中顺利,于11:
33头位剖娩一女活婴,体重2610克,身长47厘米,头/胸围34/31厘米,Apgar评分1分钟8分(呼吸减1分,皮色减1分),5分钟9分(呼吸减1分),术中见胎盘与宫壁粘连严重,覆盖宫颈内口,部分植入,术中出血较多,以可吸收线缝合下段开放血窦并宫腔内填塞纱布五块。
术中向患者及其家属交待病情,暂保留子宫。
但不除外术后取纱布时大出血,必要时需切除子宫;
部分胎盘如与子宫壁粘连严重,术后不能脱落可能导致出血时间长,易发生宫腔感染;
术中探查见子宫前壁3*2cm,1*1cm,1*0.5cm肌瘤3枚,后壁2*2cm肌瘤1枚,边界清楚,予以完整核除,送病理,暂待回报。
探查双侧附件未见异常,术中出血300毫升,常规冲洗消毒切口,关腹,术毕安返病房,术中留置尿管通畅,尿色清150毫升。
术后查体:
生命体征平稳,P:
88次/分,血压120/80mmHg,SpO2:
99%。
神清,心肺听诊未及异常,腹软,宫缩良,宫底脐下一指,切口敷料清洁,阴道流血月经量,尿管畅,尿色清。
术后诊断1:
孕1产0妊娠38周+2LOA剖娩一女活婴
2:
胎儿脐带绕颈一周
3:
妊娠期糖尿病
术后医嘱:
1.密切监测生命体征,观察阴道流血量
2.予抗炎、补液、促宫缩对症治疗。
17:
患者今日行子宫下段剖宫产术,现一般状态良,神清,无贫血貌,心肺听诊未闻及异常,腹软,宫底平脐,宫缩良,切口敷料清洁,阴道流血月经量,尿管畅,尿色清,交夜班注意阴道流血变化。
研究生:
主治医:
患者一般状态良,神清,无贫血貌,宫底平脐,宫缩良,阴道流血月经量,尿管畅,尿色清,继续观察病情变化。
总住院:
2011-02-22
患者夜内病情平稳,一般状态良好,T:
36.7℃P:
92次/分,BP120/80mmHg。
睡眠可,宫缩良,宫底脐下2指,阴道流血少于月经量,交白班。
李经纬
00李辉主任查房记录
患者产后第1日,一般状态良,无发热,睡眠可,已排尿排气。
T36.8℃,P84次/分,BP112/86mmHg,神清,心肺听诊无异常,腹软,宫缩良,宫底脐下2指,阴道流血月经量,四肢活动灵活,双下肢无浮肿。
密切监测生命体征,观察阴道流血量,予抗炎促宫缩对症治疗,明日复查血、尿Rt及凝血五项,注意结果回报给予进一步处理。
10:
30切口换药记录:
给予患者切口换药,见切口愈合良,无红肿,挤压无渗出,皮下无硬结,常规安尔碘消毒,无菌敷料覆盖。
主治医:
16:
患者日内病情平稳,无明显不适主诉,阴道流血月经量,子宫收缩良,宫底脐下2指,嘱适当下地活动,监测病情变化。
2011-02-23
00金峰主治医师查房记录
患者术后2日,一般状态良,无发热,无咳嗽咳痰,睡眠良,自行排尿畅,阴道流血少于月经量。
36.7℃,P:
88次/分,Bp110/80mmHg,神清,心肺听诊未及明显异常,腹软,无压痛,宫底脐下2指,子宫缩复良,切口敷料清洁,阴道流血少于月经量.
患者术后病情平稳,无明显自觉不适,继续抗炎、补液等对症治疗,注意血常规等检查结果回报。
12:
血常规:
WBC11.8G/L,RBC3.8T/L,HGB100G/L,PLT244G/L,HCT31%.
凝血五项:
未见明显异常。
尿常规:
2011-02-24
00病程记录
患者术后3日,一般状态良,无发热,无咳嗽咳痰,睡眠良,排尿排气顺畅,阴道流血少于月经量。
88次/分,Bp113/71mmHg,神清,腹软,无压痛,宫底脐下2指,子宫缩复良,切口敷料清洁,阴道流血少于月经量.
患者术后恢复良好,无自觉不适,排尿排气顺畅,嘱患者适当增加营养,纠正贫血,今日停药监测病情变化。
10:
15切口换药记录:
给予患者切口换药,切口愈合良好,无红肿渗出,皮下无硬结,常规安尔碘消毒,无菌敷料覆盖。
2011-02-25
00切口换药记录:
患者切口换药,见切口愈合良,周边无红肿渗出,给予安尔碘消毒,无菌敷料覆盖。
30李辉代主治医查房
患者术后第4日,无发热咳嗽,无乳房胀痛,无腹痛腹胀,饮食睡眠可,排尿排气正常。
T36.5℃,P80次/分,Bp122/80mmHg,神清,无贫血貌,心肺听诊无异常,腹软,宫缩良,宫底脐下3指,阴道流血少于月经量,双下肢无浮肿。
患者术后恢复良好,现体温正常,切口愈合良好,今日可预约出院,嘱患者出院后继续口服益母草胶囊,适当增加营养,产后42天门诊复查,病情变化随诊。
主任医:
00出院前小结
入院日期:
2010年02月20日
出院日期:
2010年02月25日
入院时情况:
NST有反应型,可见不规律宫缩波。
入院诊断1:
诊疗经过:
入院后完善相关检查,监测胎心、胎动及血糖变化,2010年02月21日因“妊娠期糖尿病,坚决拒绝阴式试产”,于CSEA下行子宫下段剖宫产术,术中顺利,于14:
29头位剖娩一女活婴,体重3850克,身长53厘米,头/胸围35/35厘米,Apgar评分1分钟10分,5分钟10分,术中胎盘胎膜完整娩出,探查子宫及双侧附件未见异常(探查子宫,见子宫后壁1*1大小肌瘤,表面光滑,予以完整核除,送病理暂待回报,探查双侧附件未见异常),术中出血200毫升,常规冲洗消毒切口,关腹,术毕安返病房,给予抗炎、补液、促宫缩等对症治疗,恢复良好,预约出院。
出院诊断:
1:
胎儿脐带绕颈一周
出院时情况:
一般状态良,无发热,无咳嗽咳痰,无腹胀腹痛,生命体征平稳,切口愈合良好,子宫收缩良,宫底脐下2指,阴道流血少量。
出院后注意事项:
1.术后42天门诊复查2.术后42天禁性生活及盆浴3.严格避孕2年4.随诊
金峰生改剖患者钟雪,女,29岁,以“孕4产0妊娠39周+4;
分娩I期”予17:
00入分娩室,目前宫口开大2cm持续3个半小时未见进展,近10分钟胎心率170-181次/分,偏快。
宫缩强度良好,胎心181次/分。
宫颈展平,宫口开大2cm,宫颈边缘质韧,头先露,S-2。
目前诊断:
孕4产0妊娠39周+4,单胎头位;
分娩先兆;
胎儿宫内窘迫?
孕妇目前为妊娠分娩一期,考虑目前胎心率偏快,宫口开大2cm持续未见进展,嘱备血、备皮等术前准备,交待手术风险及并发症,同时交待病情,建议行剖宫产及时终止妊娠。
胎心基线于140次/分,微细变异良好,胎动时可见胎心加速,但幅度略小,考虑与患者孕周小胎儿中枢神经系统发育不成熟有关。
无指征剖宫产:
阴式分娩是人类自然分娩规律,患者目前无明显阴式分娩禁忌症,建议阴道试产;
且剖宫产较阴式分娩术中出血、羊水栓塞、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇;
剖宫产新生儿抵抗力低,感统障碍的可能,并发呼吸系统功能异常及发生弱视的几率高于阴道分娩新生儿等。
若坚决要求剖宫产,需认真面对上述风险,充分考虑后签字。
低蛋白血症:
术后切口愈合不良及感染的风险增加。
臀位有胎儿取出困难,胎儿骨折,神经、肌肉损伤的可能。
慢性高血压:
围手术期血压波动有心脑血管意外的可能;
术后有心衰的可能,水肿加重的可能,甚至发生脑水肿导致抽搐。
如出现上述情况需送ICU抢救治疗,花费高,预后不能保证。
妊娠合并糖尿病:
胎儿宫内发育迟缓、胎儿肺成熟延迟,新生儿易发生湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征,需送新生儿病房抢救治疗,且不保证预后,严重时危及新生儿生命;
切口愈合不良,切口脂肪液化、感染,延期愈合,必要时需二次缝合;
新生儿为巨大儿可能性大;
.新生儿可能出现低血糖;
不除外新生儿畸形;
因患者妊娠期糖尿病,产前产时及产后不除外酮症酸中毒,高血糖昏迷等症状,危及母儿生命。
新生儿为早产,生存能力低下,必要时需送新生儿科抢救治疗,花费高,预后不能保证。
胎儿脐带绕颈,胎儿脐带绕颈,脐带绕体,易导致脐带相对较短,易发生胎盘早剥,DIC,出血,失血性贫血,失血性休克,严重危及母儿生命;
易发生脐带受压,胎儿脐带绕颈,脐带绕体,致胎儿宫内窘迫,宫内乏氧,胎儿宫内发育迟缓,甚至胎死宫内,严重则危及母儿生命。
患者为一次剖宫产术后,彩超提示胎盘位于子宫前壁,不排除胎盘植入的可能,术中可能出现胎盘剥离困难,大出血严重者危及生命,必要时需切除子宫。
患者先天性心脏病,房间隔缺损,术中术后有发生心衰、心脑血管意外、重要脏器衰竭、猝死等可能,必要时需转入ICU抢救及治疗,费用高,预后差;
胎儿不除外有先天性心脏病可能,不除外所有畸形,尤其心脏畸形可能,有发生各种新生儿疾病可能,必要时需送入新生儿科病房进一步检查、抢救及治疗,费用高,预后差。
双胎:
患者双胎易出现宫缩乏力,产后出血,失血性贫血及失血性休克,危及生命,必要时需要切除子宫,以后将失去生育能力,没有月经来潮。
胎儿目前不足月,而且双胎胎儿成熟度及生长速度缓慢,出生后易发生呼吸窘迫综合症,窒息,缺氧缺血性脑病,颅内出血等并发症,需送儿科抢救,费用高,不保证100%存活预后不能保证远期发生脑瘫的可能;
双胎易并发胎儿畸形,双胎输血综合症。
胎膜早破,母体产前、产时、产后感染,严重者可导致败血症、脓毒血症,重则危及母体生命甚至死亡;
且感染可引起患者远期不孕,盆腔慢性炎症,不除外已存在或即将发生胎儿宫内感染、新生儿感染、对胎儿可能引起颅内感染,肺内感染,影响胎儿生长发育,甚至胎死宫内,对新生儿不除外远期身体及智力发育障碍。
母体乙肝大三阳,不除外他胎儿宫内感染,母体产后大出血可能。
术前彩超提示:
左附件囊肿(卵巢畸胎瘤?
),术中行探查,若为卵巢囊肿,行囊肿核除术,术中根据冰冻病理结果决定进一步处置,若为恶性,需要扩大手术范围,届时术中交待。
术后有复发可能。
子痫前期重度,术中及术后随时可能发生高血压危象、子痫抽搐、心、肾功能衰竭、脑血管意外、视力损害、DIC,失血、休克、必要时输血,若难以控制有切除子宫的可能,严重时危及母儿生命。
不排除胎盘早剥可能,一旦发生胎盘早剥或子痫抽搐、胎儿宫内窘迫,须及时抢救,送儿科治疗,费用昂贵,预后不良,且不保证100%存活,有胎死宫内的可能。
低蛋白血症可致切口愈合不良、抵抗力弱、易发生感染而反复发热。
新生儿早产,成活率低,重要脏器发育不成熟,特别是肺脑发育,易发生呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病导致远期脑瘫
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