突发公共卫生事件相关信息报告卡.docx
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突发公共卫生事件相关信息报告卡.docx
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突发公共卫生事件相关信息报告卡
突发公共卫生事件相关信息报告卡
□初步报告□进程报告(次)□结案报告
填报单位(盖章):
_____________________填报日期:
_______年___月___日
报告人:
联系电话:
事件名称:
_______________________________
信息类别:
1、传染病;2、食物中毒;3、职业中毒;4、其它中毒事件;5、环境卫生;6、免疫接种
7、群体性不明原因疾病;8、医疗机构内感染;9、放射性卫生;10、其它公共卫生
突发事件等级:
1、特别重大; 2、重大;3、较大;4、一般; 5、未分级; 6、非突发事件
初步诊断:
初步诊断时间:
______年___月___日
订正诊断:
订正诊断时间:
______年___月___日
确认分级时间:
______年___月___日 订正分级时间:
______年___月___日
报告地区:
省市 县(区)
发生地区:
省市县(区)乡(镇)
详细地点:
__________________________________________________________
事件发生场所:
1、学校; 2、医疗卫生机构;3、家庭;4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位;6、交通运输工具;7、菜场、商场或超市;8、车站、码头或机场;9、党政机关办公场所;10、企事业单位办公场所;11、大型厂矿企业生产场所;12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区;14、城市其它公共场所;15、农村村庄;16、农村农田野外;17、其它重要公共场所;18、如是医疗卫生机构,则:
(1)类别:
①公办医疗机构;②疾病预防控制机构;③采供血机构;④检验检疫机构;⑤其它及私立机构;
(2)感染部门:
①病房; ②手术室;③门诊;④化验室;⑤药房;⑥办公室; ⑦治疗室; ⑧特殊检查室;⑨其他场所;19、如是学校,则类别:
(1)托幼机构;
(2)小学;(3)中学;(4)大、中专院校;(5)综合类学校;(6)其它
事件信息来源:
1、属地医疗机构;2、外地医疗机构;3、报纸;4、电视;5、特服号电话95120;6、互联网;7、市民电话报告;8、上门直接报告;9、本系统自动预警产生;10、广播;11、填报单位人员目睹;12、其它
事件信息来源详细:
_________________________________________________________________
事件波及的地域范围:
______________
新报告病例数:
新报告死亡数:
排除病例数:
累计报告病例数:
累计报告死亡数:
事件发生时间:
年月日时分
接到报告时间:
年月日时分
首例病人发病时间:
年月日时分
末例病人发病时间:
年月日时分
主要症状:
1、呼吸道症状;2、胃肠道症状;3、神经系统症状;4、皮肤粘膜症状;5、精神症状;6、其它 (对症状的详细描述可在附表中详填)
主要体征:
(对体征的详细描述可在附表中详填)
主要措施与效果:
(见附表中的选项))
附表:
传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、
免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表
注:
请在相应选项处划“〇”
《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明
填报单位(盖章):
填写本报告卡的单位全称
填报日期:
填写本报告卡的日期
报告人:
填写事件报告人的姓名,如事件由某单位上报,则填写单位
联系电话:
事件报告人的联系电话
事件名称:
本起事件的名称,一般不宜超过30字,名称一般应包含事件的基本特征,如发生地,事件类型及级别等
信息类别:
在作出明确的事件类型前画“〇”
突发事件等级:
填写事件的级别,未经过分级的填写“未分级”,非突发事件仅适用于结案报告时填写
确认分级时间:
本次报告级别的确认时间
初步诊断及时间:
事件的初步诊断及时间
订正诊断及时间:
事件的订正诊断及时间
报告地区:
至少填写到县区,一般指报告单位所在的县区
发生地区:
须详细填写到乡镇(街道),如发生地区已超出一个乡镇范围,则填写事件的源发地或最早发生的乡镇(街道),也可直接填写发生场所所在的地区
详细地点:
事件发生场所所处的详细地点,越精确越好。
事件发生场所:
在作出明确的事件类型前画“〇”
如是医疗机构,其类别:
选择相应类别,并选择事件发生的部门。
如是学校,其类别:
选择学校类别,如发生学校既有中学,又有小学,则为综合类学校,余类似
事件信息来源:
填写报告单位接收到事件信息的途径
事件信息来源详细:
填写报告单位接收到事件信息的详细来源,机构需填写机构详细名称,报纸注明报纸名称,刊号、日期、版面;电视注明哪个电视台,几月几日几时哪个节目;互联网注明哪个URL地址;市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目
事件波及的地域范围:
指传染源可能污染的范围
新报告病例数:
上次报告后到本次报告前新增的病例数
新报告死亡数:
上次报告后到本次报告前新增的死亡数
排除病例数:
上次报告后到本次报告前排除的病例数
累计报告病例数:
从事件发生始到本次报告前的总病例数
累计报告死亡数:
从事件发生始到本次报告前的总死亡数
事件发生时间:
指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间
接到报告时间:
指网络报告人接到此起事件的时间
首例病人发病时间:
此起事件中第一例病人的发病时间
末例病人发病时间:
此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间
主要症状体征:
填写症状的分类
主要措施与效果:
选择采取的措施与效果
附表:
填写相关类别的扩展信息
附表1传染病相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
______________________
传染病类别:
1、甲类传染病; 2、乙类传染病; 3、丙类传染病; 4、其它
初步诊断:
1、甲类:
(1)鼠疫;
(2)霍乱。
2、乙类:
(1)传染性非典型肺炎;
(2)艾滋病;(3)病毒性肝炎(□甲型、□乙型、□丙型、□戍型、□未分型);(4)脊髓灰质炎;(5)人感染高致病性禽流感;(6)麻疹;(7)流行性出血热;(8)狂犬病;(9)流行性乙型脑炎;(10)登革热;(11)炭疽(□肺炭疽、□皮肤炭疽、□未分型);(12)痢疾(□细菌性、□阿米巴性);(13)肺结核(□涂阳、□仅培阳、□菌阴、□未痰检);(14)伤寒(□伤寒、□副伤寒);(15)流行性脑脊髓膜炎;(16)百日咳;(17)白喉;(18)新生儿破伤风;(19)猩红热;(20)布鲁氏菌病;(21)淋病;(22)梅毒(□Ⅰ期、□Ⅱ期、□Ⅲ期、□胎传、□隐性);(23)钩端螺旋体病;(24)血吸虫病;(25)疟疾(□间日疟、□恶性疟、□未分型)。
3、丙类:
(1)流行性感冒;
(2)流行性腮腺炎;(3)风疹;(4)急性出血性结膜炎;(5)麻风病;(6)流行性和地方性斑疹伤寒;(7)黑热病;(8)包虫病;(9)丝虫病;(10)除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
4、其它:
致病因素:
1、细菌性:
(1)沙门氏菌;
(2)变形杆菌;(3)致泻性大肠埃希氏菌;(4)副溶血性弧菌;(5)肉毒梭菌;(6)葡萄球菌肠毒素;(7)蜡样芽胞杆菌;(8)链球菌;(9)椰毒假单胞菌酵米面亚种菌;(10)伤寒杆菌;(11)布鲁氏菌;(12)志贺氏菌属;(13)李斯特氏菌;(14)空肠弯曲杆菌;(15)产气荚膜梭菌;(16)霍乱弧菌;(17)肠球菌;(18)气单胞菌;(19)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(20)类志贺邻单胞菌;(21)炭疽杆菌;(22)其他致病细菌
2、病毒性:
(1)甲型肝炎病毒;
(2)乙型肝炎病毒;(3)丙型肝炎病毒;(4)戊型肝炎病毒等;(5)SARS病毒;(7)其他病毒
3、依原体支原体:
(1)肺炎依原体;
(2)其他依原体支原体
4、霉菌性:
(1)真菌毒素;
(2)其他霉菌。
5、其他新发或不明原因:
(1)SARS;
(2)禽流感病毒;(3)其他
事件发生原因:
1、饮用水污染; 2、食物污染; 3、院内感染; 4、医源性传播; 5、生活接触传播;6、媒介动植物传播;7、原发性; 8、输入性; 9、不明; 10、其它
病人处理过程:
1、对症治疗;2、就地观察;3、就地治疗;4、公安机关协助强制执行;5、免费救治;6、医学观察;7、转送定点医院;8、隔离观察;9、特异性治疗;10、明确诊断;11、采样检验;12、就地隔离;13、其他
事件控制措施:
1、隔离传染病病人;2、区域实行疫情零报;3、开展流行病学调查;4、筹资免费救治5、多部门协作,群防群治;6、落实各项公共卫生措施;7、政府成立专项工作组织;8、区域实行疫情日报;9、国家卫生部已公布该事件信息;10、启动本县区级应急预案;11、预防性服药;12、启动本省级应急预案;13、启动全国应急预案;14、专家评估;15、上级督察和指导;16、针对新病种出台新方案;17、调拨贮备急需物资药品;18、宣传教育;19、消毒;20、疫苗接种;21、疫点封锁;22、医疗救护;23、现场救援;24、群体卫生防护;25、其他
注:
请在相应选项处划“〇”.
附表2食物中毒事件相关信息表
填报单位(盖章):
______________________填报日期:
_______年___月___日
事件名称:
__________________________
食物中毒类别:
1、动物性 2、植物性 3、其它 4、不明
初步诊断:
1、伤寒;2、霍乱;3、菌痢;4、甲肝;5、腹泻;6、中毒;7、皮肤病;8、神经系统疾病;9、_________其他疾病;10、环境生物效应;11、其他
致病因素:
1、生物性:
(1)肉毒梭菌;
(2)椰毒假单胞菌酵;(3)志贺氏菌属;(4)霍乱弧菌;(5)类志贺邻单胞菌;(6)牛绦虫、猪绦虫;(7)变形杆菌;(8)葡萄球菌肠毒素;(9)米面亚
种菌;(10)李斯特氏菌;(11)肠球菌;(12)炭疽杆菌;(13)溶组织阿米巴;(14)致泻性大肠埃希氏菌;(15)蜡样芽胞杆菌;(16)真菌毒素;(17)空肠弯曲杆菌;(18)气单胞菌;(19)甲型、戊型肝炎病毒;(20)布鲁氏菌;(21)副溶血性弧菌;(22)链球菌;(23)伤寒杆菌;(24)产气荚膜梭菌;(25)小肠结肠炎耶尔森氏菌;(26)旋毛线虫;(27)沙门氏菌;(28)其他细菌微生物
2、农药及化学性:
(1)有机磷类;
(2)除草剂类;(3)杀鼠剂类;(4)杀虫剂类;(5)氨基甲酸酯类;(6)菊酯类;(7)其他农药及化学物
3、有毒动植物:
(1)菜豆;
(2)白果;(3)高组胺鱼类河豚鱼;(4)发芽马铃薯;(5)含氰甙类植物;
(6)鱼胆;(7)毒蘑菇;(8)大麻油;(9)有毒贝类;(10)曼陀罗;(11)桐油;(12)动
物甲状腺;(13)毒麦;(14)他有毒动植物
4、其他
事件发生原因:
1、食物污染或变质;2、原料污染或变质;3、加热温度不够;4、生熟交叉污染;5、熟食储存(温度/时间)不当;6、误服有毒品;7、加工人员污染;8、用具容器污染;9、投毒;10、不明;11、其他。
引发中毒食物:
1、果蔬类;2、腌肉制品;3、豆及豆制品类;4、鲜活肉制品;5、腌菜制品;6、其他
责任单位:
1、食品加工厂;2、批发零售单位;3、饮食服务单位;4、集体食堂;5、食品摊贩;6、家庭;7、其他
病人处理过程:
1、催吐导泄;2、明确诊断;3、对症治疗;4、抗生素治疗;5、使用解药药物;6、抢救病人;7、采样检验;8、中毒情况调查;9、特异性治疗;10、其他。
事件控制措施:
1、封存可疑食品;2、抢
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