中医内科学必考的病例分析题Word下载.docx
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湿热中阻,清气不升,浊气不降,故肢倦乏力,纳呆恶心。
湿邪外犯肌表,上蒙清窍,故头重肢困。
湿热下注,故小便色黄,大便不畅。
舌苔黄腻、脉象濡数均为湿热内盛之象。
治法:
清热化湿,理气和中。
方药:
清中汤加减:
黄连10g栀子10g白豆蔻6g制半夏12g茯苓15g陈皮6g甘草6g日一剂,水煎服。
2.诊断:
痿病(脾胃亏虚)。
患者平素脾胃亏虚,精微不输,气血生化之源不足,筋脉肌肉失养,故肢体痿软无力,逐渐加重,脾胃虚弱,运化无权,传导失职,故纳呆,腹胀,便溏,脾胃虚弱,气血生化不足,形体失充,故神疲乏力。
脾虚不能运化水湿,故颜面虚浮。
舌淡,舌体胖大,苔薄白,脉细弱均为脾胃虚弱,气血生化不足之征。
健脾益气。
参苓白术散加减:
人参10g(另炖)茯苓10g白术10g薏苡仁15g山药15g扁豆10g莲子肉12g甘草6g陈皮6g砂仁5g桔梗10g加黄芪15g每日1剂,水煎服。
3.诊断:
水肿(肾阳衰微证)
平素劳累过度,肾气亏虚,肾阳不足,膀胱气化无权,水泛肌肤,发为水肿。
膀胱开合失常,出现尿少,肾气虚则出现腰酸乏力,阳气不足,不能温达四肢,则出现畏寒肢冷,脾气虚,运化失职,则出现进食少、腹部胀满,气血生化乏源,导致气血亏虚,不能上荣头面,故见面色苍白、头晕。
舌质淡胖,苔白,脉细为气虚水停之象。
温肾助阳,化气行水。
济生肾气丸合真武汤加减:
制附子10g(先煎)肉桂10g熟地15g丹皮15g白术15g伏苓15g泽泻15g车前子10g(包煎)牛膝15g生姜10g山茱萸10g淮山15g
日一剂,水煎服。
第十九套
1.张某,男,66岁,1月8日急诊入院。
(代诉)突然昏仆,不省人事,口眼歪斜2小时。
患者素有高血压病病史10年,上午9时在活动中突然昏倒,不省人事,出现右半身不遂,口眼歪斜,牙关紧闭,面红气粗,两手握固,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,身热汗出,躁扰不宁,体温38.5℃,血压180/110mmHg,舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦滑数。
2.高某,男,23岁,农民。
1996年6月3日初诊。
腹部胀痛8小时。
患者在发病前一天从乡下进城,晚上和几位同学相聚时,饮食过多冷盘,并喝冷饮,约2小时后,即觉腹部胀闷不适,恶心欲吐。
因天未亮而未行就诊,续而出现腹痛腹泻,泻后痛减,嗳腐吞酸而来本院急诊。
腹部胀满疼痛,嗳腐吞酸,厌食,痛而欲泻,泻后痛减,大便臭秽,舌苔厚腻,脉滑。
3.许某,男,47岁。
1998年11月20日诊。
吐血1次。
患者有11年胃病史,每年秋冬季多有发作。
近2年来曾3次吐血和便黑,曾在市某医院作纤维胃镜检查,诊为“胃溃疡”。
就诊前一天饮酒较多,而后胃痛逐渐加重,自服法莫替丁疼痛稍缓解,次日晨觉胸闷,恶心,随即吐出咖啡样液体约150mL,内中夹有食物残渣。
家人即刻送往中医学院附属医院诊治。
现在症:
脘腹胀满痞闷,口臭,大便色黑成形。
舌红,苔黄,脉数。
检查:
血压:
130/80mmHg,大便潜血:
++++。
中风—痰火淤闭证
肝阳暴张,阳亢风动,气血上逆,痰火壅盛,清窍闭塞,神明不用,故突然昏仆、不省人事。
痰火内闭,故牙关紧闭,面红气粗,两手握固。
风阳痰火痹阻经脉,气血运行不畅,故半身不遂,口眼歪斜。
肝风窜犯络道,则肢体拘急。
身热汗出,舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。
熄风清热,豁痰开窍。
(1)安宫牛黄丸1丸,温开水溶化后鼻饲。
(2)羚羊角汤加减:
羚羊角粉1g(冲服)生石决明20g夏枯草10g菊花10g龟板15g生地15g白芍12g天竺黄10g胆南星10g栝蒌10g每日1剂,水煎分次鼻饲。
腹痛(饮食停滞)
根据患者出现腹部胀痛8小时而诊断为腹痛。
由于患者暴饮暴食后起病,有腹部胀满疼痛,嗳腐吞酸,厌食,痛而欲泻,泻后痛减,大便臭秽,舌苔厚腻,脉滑数等证候,此乃属饮食停滞证。
因食滞胃肠,气机不利,故腹部胀满疼痛。
食滞不化,腐败作酸,故嗳腐吞酸,厌食。
食积下行则痛而欲泻。
泻后食滞暂减,腑气暂通,故腹痛亦减。
食浊壅滞肠中,传导失常,故大便臭秽。
舌苔厚腻,脉滑均为食滞内停之象。
消食导滞。
枳实导滞丸加减。
大黄(后下)15g枳实10g神曲12g黄芩10g黄连10g泽泻15g白术12g茯苓15g厚朴6g槟榔10g日一剂,水煎服。
血证吐血(胃热壅盛)。
患者临床表现有呕吐咖啡色液体,内中夹有食物残渣,大便色黑。
有胃溃疡病史。
吐血前有饮酒较多,并有胸脘痞闷,恶心等先兆症。
大便潜血检查++++。
符合吐血诊断。
由于原有胃病史,加之饮酒较多,蕴积成热,热伤胃络而动血,故呕吐咖啡色之血。
胃中食物随呕吐而出,则吐血夹有食物残渣;
积热瘀血阻于胃中,升降失调,故脘腹胀满痞闷;
胃中浊气上逆则口臭,血随糟粕而下,则大便色黑。
舌红苔黄,脉数,为内有积热之征。
清胃泻火,化瘀止血。
泻心汤合十灰散加减:
黄芩10g川连6g大黄10g大蓟15侧柏叶15g栀子10g茜草根15g竹茹10g代赭石15g丹皮10g田七粉3g(冲服)甘草6g,每日1剂,水煎服。
第十八套
1主诉:
腹痛,便下赤白粘液3天。
3天前外出进餐后次日早上出现发热恶寒,头痛,腹部疼痛,以脐周为主频频临厕,日行十多次,大便量少,伴有赤白粘液,里急后重,肛门灼热,口干口苦,小便短赤,舌红苔黄腻,脉浮滑数,检查血白细胞升高,大便有脓细胞等。
2.王某,男,60岁,农民。
2000年7月10日入院。
脐腹针刺样疼痛8月余,症状加重一周。
8月前因车祸被摩托车压过腹部后,经常出现脐腹针刺样疼痛,经B超、CT以及腹部平片检查未发现异常,后经服药治疗(药物不详)未见明显好转,近周来上症加重,而求中医治疗来院就诊。
入院症见:
脐腹刺痛,拒按,疼痛固定,入夜更甚,舌质紫暗,脉涩。
3何某,男,32岁。
2001年3月18日诊。
性情急躁易怒,失眠,头痛目赤3个月。
诉近年炒股,由于股市行情变化莫测,股价猛跌,心情不畅急躁易怒,夜不成眠,服西药安定片,可睡数小时,次日神魂颠倒,头痛目赤,头部烘热。
日久口干口苦,食不知味,大便秘结,胸闷胁胀。
于3月18日求治于中医。
现在症见:
心情不畅,急躁易怒,夜寐不安,头痛目赤,头部烘热,胸闷胁痛,时呕恶吞酸,口干口苦,食欲不振,大便秘结。
舌红苔黄,脉弦数。
痢疾(湿热痢)
饮食不洁,胃肠受损,湿热之邪由表入里,故见发热恶寒,头痛;
湿热壅滞肠间,与肠中气血搏结,肠道传化失司,脂膜血络受损,腐败化为脓血则出现腹痛,里急后重,便下赤白粘液;
口干口苦,肛门灼热,舌红苔黄腻,脉滑数均为湿热蕴结肠中之象。
清肠化湿,调气和血。
芍药汤加减:
黄芩10g芍药15g炙甘草6g黄连10g大黄10g槟榔10g当归10g木香5g(后下)每日1剂,水煎服。
腹痛(瘀血阻滞)
根据患者出现脐腹部位疼痛8个月的临床表现故诊断为腹痛。
由于患者因外伤后致病,出现脐腹刺痛,疼痛固定,入夜更甚,舌质紫暗,脉涩,此乃属瘀血阻滞之证。
由于瘀血阻滞腹内脏腑经络,故脐腹刺痛,疼痛固定,入夜更甚。
瘀血属有形之实邪,故腹痛拒按。
舌质紫暗,脉涩均为瘀血内阻之象。
活血化瘀,和络止痛。
少腹逐瘀汤加减。
蒲黄10g五灵脂10g没药6g当归12g川芎10g延胡索10g赤芍10g小回香10g肉桂2g(另焗)干姜5g水煎服。
郁病(气郁化火)
病者心情不畅,急躁易怒,神魂颠倒,胸胁胀痛等症;
并有炒股失败,有思想郁愤等情志内伤史。
符合郁病的诊断。
由于炒股时心情紧张,失败后情绪郁愤,致肝气郁结,日久化火,肝火内郁,疏泄失度,故急躁易怒,胸闷胁痛;
肝火上炎,循肝脉上行,则头痛目赤,头部烘热;
肝火扰乱心神,则失眠,神魂颠倒;
肝火横逆犯胃,则呕恶吞酸,口苦,食欲不振;
肝火灼津,则口干便秘。
舌红苔黄,脉弦数,为肝郁化火之象。
清肝泻火,解郁和胃。
丹栀逍遥散加减:
山栀10g丹皮10g柴胡10g薄荷8g当归10g白芍15g茯苓15g吴茱萸3g川连6g夏枯草15g龙胆草10g枣仁10g大黄6g枳实10g甘草6g每日一剂,水煎服
第十七套
1.梁某,男,43岁,工人。
2000年2月6日初诊。
大便干结反复一月余。
一月前因工作关系情绪低落,继而出现大便干结难解,3~5天解一次。
曾服用西药“果导”等治疗未见效而来诊。
大便干燥,欲便不得出,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气,饮食减少,舌苔薄腻,脉弦。
2.刘某,女,48岁。
1997年9月5日初诊。
眩晕反复发作5年,每发即眩晕而见头重如蒙,目视昏暗,胸闷泛恶,甚则呕吐痰涎,食少,嗜睡,舌苔白腻,脉弦滑。
张医生首诊认为是肝火上炎引起的眩晕,投龙胆泻肝汤治疗,未愈。
转请王医生诊治,王医生认为是肝阳上扰引起的眩晕,改投天麻钩藤饮治疗,疗效亦不明显。
指出以上两位医生的诊断,辨证治疗是否正确,写出疾病诊断(1分)、证候诊断与分析(1分)、治法(1分)、代表方名(1分)、药物与用量、煎服法(1分)。
3.卜某,男,36岁,建筑工人。
平时嗜酒,因工作的原因汗出多而少饮水。
半天前突然左侧少腹拘急,左腰腹绞痛难忍,小便艰涩,尿中带血,排尿时突然中断,舌红,苔黄,脉弦数。
便秘(气机郁滞)
根据患者大便干结,难解,欲便不得出,每3~5天解一次大便等表现,可诊断为便秘。
由于病人因情志失调而大便干燥,腹中胀痛,胸胁满闷,嗳气,饮食减少,舌苔薄腻,脉弦等证候表现,此乃属气机郁滞证。
因情志失调,肝脾气机郁结,导致肠腑气滞,失于通降,传导失常,糟粕停久则大便干燥,欲便不得出;
肠腑气滞,则腹中胀痛;
肝脾气郁故胸胁满闷;
肝气犯胃,腑气不降,胃气上逆则嗳气、饮食减少;
肝脾不和,脾运失职,湿停则舌苔薄腻,脉弦主肝郁气滞之象。
顺气导滞。
六磨汤加减。
沉香(后下)10g木香(后下)5g槟榔10g乌药10g枳实10g大黄10g(后下)代赭石15g柴胡10g水煎服。
2.两位医生的诊断与治疗均不正确。
张医生认为是肝火上炎,应具备肝火上炎之表现,如头晕且痛,目赤口苦,烦躁易怒,寐少梦多,胸胁胀痛等,舌红,舌苔黄,脉弦数,而该例无此表现。
王医生认为是肝阳上扰,应有肝阳上扰的表现,如眩晕,头目昏胀,烦劳恼怒而加重,急燥易怒,面色潮红,舌质红,苔黄,脉弦,而该病人亦无此表现。
根据患者眩晕兼头重如蒙,胸闷泛恶,呕吐痰涎,舌苔白腻,脉弦滑等特征,该例病人诊断治疗如下:
诊断:
眩晕(痰浊上蒙)。
燥湿祛痰,健脾和胃。
半夏白术天麻汤加减:
半夏10g白术10g天麻10g陈皮6g茯苓10g大枣10g甘草6g竹茹5g每日一剂,水煎服。
淋证(石淋)
嗜酒太过,酿成湿热,下注膀胱,尿液受其煎熬,尿中杂质结为砂石,不能随尿排出,阻滞气机,则突发患侧少腹拘急,腰腹绞痛难忍;
水道不利,则小便艰涩;
砂石阻塞尿路,则排尿突然中断;
结石伤络,则尿中带血;
舌红,苔黄,脉弦数为湿热内盛之候。
清热利湿,通淋排石。
石苇散加减:
石苇12g冬葵子12g瞿麦10g车前子包煎12g金钱草15g海金沙包煎15g内金10g白芍30g甘草5g水煎服每日一剂
第十六套
1.胡某,女,50岁,工人。
2001年8月10日初诊。
呕吐反复发作3月余。
症状加重2天。
3月前因高热一周,热退后即出现恶心呕吐,到某医院就诊,经胃镜检查,诊为“萎缩性胃炎”,经服西药(具体药物不详)治疗,呕吐稍缓解,但未能根治。
时作干呕,2天前因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。
现症见:
时作干呕,或仅唾涎沫,口燥咽干,胃中嘈杂,似饥而不欲食,舌红少津,脉细数。
一剂,水煎服。
2.徐某,女,27岁,1998年5月6日入院。
咽中不适,如物梗塞,胸闷,胸胁胀痛已4月余。
4个月前因失恋与男友分手后,经常失眠,多愁善虑,精神抑郁,咽中不适,如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,心情不舒则更明显。
曾到市某医院喉科检查未发现异常,而转中医学院附属医院诊治。
精神抑郁,烦躁易怒,咽中不适。
如有物梗塞,胸闷,胁肋胀痛,夜寐不安。
舌红,苔黄腻,脉弦滑略数。
3.国某,男,42岁,工人。
2001年3月3日初诊。
目黄、身黄、尿黄2天。
平素偏嗜饮酒,2天前无明显原因出目黄,身黄,尿黄。
但未引起重视,今见尿黄、身黄加深而来就诊。
身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,心中懊憹,腹部胀满,大便秘结,恶心呕吐,纳呆,口苦,胁部胀痛拒按,小便短少而黄,舌苔黄腻,脉弦数。
呕吐(胃阴不足)
根据患者呕吐反复发作3月余,症状加重2天的临床表现,故诊断为呕吐。
由于出现时作干呕,舌红少津、脉细数等证候表现,此乃属胃阴不足证。
因患者热病伤阴,胃阴不足,不得润降,故时作干呕,或仅唾涎沫。
胃阴亏虚,津液不能上承,故口燥咽干。
胃失濡养,故胃中嘈杂,似饥而不欲食。
舌红少津,脉细数均为胃阴不足之象。
滋养胃阴,止吐降逆。
麦门冬汤加减。
沙参20g人参10g(另炖)大枣12g麦冬15g粳米15g制半夏10g玉竹15g竹茹10g甘草6g日一剂,水煎服。
郁病(痰气郁结)
患者临床表现精神抑郁,烦躁易怒,咽中如有异物梗塞,胸闷不适,胁肋胀痛等症,反复发作4月;
并有因失恋而失眠、思虑、郁愤等情志内伤史;
曾在某医院检查排除咽喉炎症病史。
由于失恋,情志不舒,肝气郁结,肝郁侮脾,脾失健运,聚湿生痰,气滞痰郁交阻于胸膈咽部,则出现咽喉不适,如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,胸闷,胁肋胀痛;
肝郁失于疏泄,则精神抑郁;
肝郁化热,则烦躁易怒;
热扰心神,则夜寐不安。
舌红,苔黄腻,脉弦滑略数,为肝郁化热夹痰之象。
疏肝理气,清热化痰解郁。
黄连温胆汤加减:
半夏10g陈皮6g茯苓15g枳实10g竹茹10g川连6g浙贝母10g栝蒌12g枳壳10g郁金10g枣仁10g甘草6g,每日1剂,水煎服。
黄疸(阳黄——热重于湿)
根据患者目黄、身黄、尿黄3天的临床特征,故诊断为黄疸。
因患者平素嗜酒,现症见身目俱黄,色泽鲜明,发热口渴,心中懊憹,腹部胀满,大便秘结,恶心呕吐,纳呆,口苦,胁部胀痛拒按,小便短少而黄,舌苔黄腻,脉弦数等证候,此乃属阳黄的热重于湿证。
因平素嗜酒,损脾胃运化,湿浊内生,郁而化热,熏蒸肝胆,发为黄疸。
湿热熏蒸,胆汁排泄失常,泛滥肌肤则目黄、身黄。
下渗膀胱则小便短少而黄。
热为阳邪,“阳主明”,故黄色鲜明。
热盛津伤则便秘。
胃失和降则恶心呕吐、纳呆。
湿热阻于肝胆,疏泄不利,气滞血瘀,则胁部胀满拒按。
舌苔黄腻,脉弦数,为湿热困遏脾胃,壅阻肝胆之征象。
清热利湿,通腑化瘀。
茵陈蒿汤加减:
茵陈30g山栀15g大黄10g(后下)日一剂,水煎服。
第十五套
1.王某,女,48岁,农民。
2001年8月5日初诊。
目黄、身黄、尿黄3月余。
有慢性胃炎病史。
3月前由于劳累过度,而自觉全身乏力,逐渐出现身黄、尿黄,曾在当地医院检查,诊为“慢性肝炎”曾服药(药物不详)未见好转,而来我院要求中医药治疗。
就诊时证见:
身目俱黄,黄色晦暗,如烟熏,脘痞食少,腹胀便溏,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,舌苔白腻,脉濡缓。
2.张某,男,54岁,9月16日初诊。
头痛反复发作4年。
患高血压病6年,近4年来经常反复头痛头胀,伴眩晕,心烦易怒,胁痛不适,失眠多梦,口苦,舌质红,苔薄黄,脉沉弦有力。
3.封某,女,42岁,干部。
2001年12月12日初诊。
排便困难反复一年,症状加重一周。
一年前因患“子宫肌瘤”术后,身体较虚弱,继而出现排便困难,每3~5天,甚至一周才解一次,经某医院治疗(具体药物不详)后,未见好转,而来要求中医药治疗。
粪质并不干硬,虽有便意,但临厕努挣乏力,难以排解,汗出气短,便后倦怠乏力,面白,神疲懒言,舌淡苔白,脉弱。
黄疸(阴黄——寒湿阻遏)
根据患者目黄、身黄、尿黄2月余的临床特征,故诊断为黄疸。
由于患者平素有慢性胃炎病史,加上本次发病为劳累过度而发病,患者有身目俱黄,黄色晦暗,如烟熏,脘闷食少,腹胀便溏,神疲畏寒,口淡不渴,舌苔白腻,脉濡缓的临床表现,此乃属阴黄中的寒湿阻遏证。
由于有“慢性胃炎”而脾胃虚弱,中阳不振,寒湿阻滞,肝胆失于疏泄,胆汁外溢而发黄。
“阴主晦”阳虚寒重,故黄色晦暗如烟熏。
脾虚不运寒湿困阻,则脘痞食少,腹胀便溏。
阳虚失于温养,则神疲畏寒。
口淡不渴,舌淡苔白腻,脉濡缓者,主寒湿。
温中化湿,健脾退黄。
茵陈术附汤加减:
茵陈30g白术15g附子10g干姜6g甘草6g日一剂,水煎服。
头痛(肝阳上亢)。
肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢,循经上扰清空,故头痛头胀,伴眩晕。
胁为肝之分野,肝郁胁络失和则胁痛。
肝阳上扰心神,故心烦易怒,失眠多梦。
脉沉弦有力为肝阳上亢之征,肝与胆相表里,肝郁化火,肝火上炎,胆气上逆则口苦。
火盛则舌红苔薄黄。
平肝潜阳。
天麻钩藤饮加减:
天麻12g钩藤15g牛膝15g杜仲15g桑寄生12g夜交藤12g茯神10g益母草15g山栀子10g黄芩10g每日1剂,水煎服。
便秘(气虚)
根据患者排便困难,每3~5天,甚至一周排便一次的表现,故诊断为便秘。
由于病人因“子宫肌瘤”术后,继而出现排便困难,粪质并不干硬,虽有便意,但临厕努争乏力,难以排解,汗出气短,便后倦怠乏力,面白,神疲懒言,舌淡苔白,脉弱等表现,此乃属气虚之证。
由于肺脾气虚,升降失调,运化失常,大肠传导无力,故粪质虽不干硬,但努挣乏力,难以排解。
肺脾气虚,故汗出,气短,倦怠乏力,面白,神疲懒言。
舌淡,脉弱,均属气虚之征象。
益气润肠。
黄芪汤加减:
黄芪30g陈皮6g麻子仁15g(打)白蜜10g(冲服)白术12g党参20g日一剂,水煎服。
第十四套
1.黄某,男,72岁,8月18日入院。
突然口眼歪斜,左半身不遂1天。
自述1989年开始发现血压升高,平素常感眩晕头痛,耳鸣面赤,腰腿酸软,突然发生口眼歪斜,口角流涎,语言謇涩,左半身不遂,舌体歪斜颤动。
舌质红,舌苔黄腻,脉弦细数。
2.刘某,男,77岁,退休干部。
2000年7月8日初诊。
大便溏烂反复9年余,症状加重一周。
9年前因吃隔夜置于冰箱中之冷盘食物后,出现大便溏烂,日解3~6次,无粘液血便,后经某医院诊为“肠炎”而服“氟哌酸”“藿香正气水”等治疗后,症状有所缓解,但未能根治,稍因饮食油腻而常反复出现上症。
一周前因进食油条半截后又出现解稀烂便,日解3次,为了要求中医药治疗而来就诊。
大便溏薄,夹有不消化食物,食少腹胀,乏力气短,面色萎黄,舌淡苔白,脉细弱。
写出疾病诊断
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