直结肠癌病人手术前肠道准备的护理讨论文档格式.docx
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对策;
讨论
一、前言
1、研究目的
直、结肠癌作为大肠癌的代表,在世界范围内其发病率居恶性肿瘤的第4位,每年有102万新发病例和53万死亡病例。
随着生活方式的改变,近5-10年直结肠癌的发病率已经上升到第3~5位,在我国大城市直结肠癌的发病率达到恶性肿瘤的第2~4位。
据流行病学调查,上海的结、直肠癌发病率约为40/10万,已接近西方发达国家水平,在肿瘤发病排名中已由第6位上升至第2位。
大肠癌的发病率随着年龄的增长而上升,国内的发病以40~60岁居多,中位发病年龄为50岁左右,比欧美报道要提前12~18年。
随着社会竞争压力的增大和饮食结构的改变,在今后相当长的一个时期,大肠癌的发病率会不断升高,已成为威胁我国生命健康的主要恶性肿瘤之一。
结、直肠癌手术前的肠道准备是手术治疗的首要环节,需进行充分的肠道清洁准备,以减少术中、术后肠管胀气,降低肠道细菌数量,减少因术中残余粪便较多引起术后腹腔及切口感染,提高手术成功率。
笔者所在医院实习的普外科2011年6月~2012年6月收治肠癌患者68例,随机分组后采用传统的清洁灌肠与自制中药肠洁液灌肠两种方法进行术前肠道准备和护理,结果显示患者经肠洁液灌肠后在术前肠道清洁程度及术后恢复方面更为满意。
2、我国目前经常使用肠道准备方法
(1)灌肠法
清洁灌肠。
通过反复灌入液体,促进粪便排出,达到清洁肠道的目的。
常用溶液为0.1%-0.2%肥皂水、生理盐水或清水配合各种清肠药于手术前或检查前行清洁灌肠,能达到良好的清肠效果;
电解质液灌肠。
低盐结肠清洁法对那些不能耐受常规准备溶液、容量过剩、准备时间短的结肠镜检病人是有效的代替法。
有报道用磷酸氢盐混合溶液20ml(磷酸二氢钠16g、磷酸氢二钠6g、甘油40ml加蒸馏水至100ml后分装)保留灌肠,也有报道用高张磷酸盐检查前1--2h灌肠。
缺点是接受性较差;
其他灌肠法。
开塞露20ml保留灌肠,适用于3个月以上婴儿行钡剂灌肠检查和习惯性便秘的治疗。
灌肠法的弊端:
操作烦琐、患者易虚脱、饮食控制时间长,影响营养供给、多次插管易损伤肠粘膜而至出血、并可能使癌细胞脱落种植于吻合口。
(2)口服药物法
高渗性脱水剂。
20%甘露醇,剂量250—1000ml,大多要求10分钟内服下,甘露醇在肠道中几乎不被吸收,造成高渗状态而阻碍水的吸收,并且吸引体液进入肠腔,刺激肠壁,促进肠蠕动,达到加速排便和清洁肠道的作用。
但口服甘露醇可引起恶心、呕吐、腹痛、甚至虚脱,还可导致急性肠梗阻的发生;
泻剂。
番泻叶是临床较常用的缓泻药,其主要成份为蒽醌甙。
蒽醌甙经肠内细菌分解为蒽酯后刺激大肠壁,反射性地增加蠕动,减少肠道水、电解质的重吸收而产生导泻作用;
胃肠动力药。
西沙比利选择性作用于胃肠道肌间神经从的5-羟色胺受体,效果较满意,耐受性好;
电解质液。
聚乙二醇电解质,一种等渗肠道灌洗液,其主要成分是非吸收性等渗聚乙二醇口服后几乎不吸收,不分解,以氢键结合水分子,有效增加肠道体液成分,刺激肠蠕动,引起水样腹泻,可达到清洁肠道的目的。
对肠道菌群和生理功能无明显影响,也不被肠内需氧菌代谢,故不产生爆炸性气体,避免电凝、电切引起肠道爆炸。
因此是一种非渗透性、非吸收性、非爆炸性的肠道清洁药物;
中药如大黄制剂、芒硝制剂、三承气汤冲剂等等。
因中药煎剂口感差,降低了患者依从性,故临床应用并不广泛。
(3)抗生素
国外采用选择性消化道去污染“PTA”口服方案即多粘菌素+妥布霉素+二性霉素B,普遍用于ICU和各种择期手术的肠道准备。
国内多采用口服不吸收性药物:
如庆大霉素、甲硝唑、链霉素、丁安卡拉霉素、氨苄青霉素等抗生素。
二、研究资料与方法
1、一般资料
选择笔者所在科2011年6月~2012年6月收治的肠癌患者68例,均肠镜检查并进行病理组织学检查确诊,按入院顺序采用随机数字表法分为试验组和对照组,各34例。
其中试验组男23例,女11例,年龄38~78岁,平均(62.5±
7.3)岁,升结肠癌4例,横结肠癌6例,降结肠癌11例,直肠癌9例,合并两处以上者4例。
对照组男性22例,女性12例,年龄40~77岁,平均(62.8±
7.1)岁,升结肠癌5例,横结肠癌5例,降结肠癌10例,直肠癌11例,合并两处以上者3例。
所有患者均无明显手术禁忌证及其他严重并发症,均无放化疗及胃肠道手术史,两组患者性别、年龄、癌肿位置分区等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2、方法
术前2天所有患者均给予灌肠进行术前肠道清洁准备,灌肠时患者采取侧卧位,双膝屈曲,臀部贴近床沿,将肛管插入肛门7~10cm,灌入液体后嘱患者尽量保持原体位10min以上,有便意时及时入厕,直至粪便排尽为止。
其中试验组予笔者所在科自制中药肠洁液(药物组成:
大黄20g,厚朴15g,番泻叶10g,黄芪30g,丹参20g,桃仁15g)200ml灌入,每日两次,药温为39℃~41℃;
对照组用软肥皂配制成0.1%肥皂水,水温39℃~41℃,800ml灌入,将溶液排出后再用等渗盐水灌洗,每日两次。
除灌肠外,在术前1天两组患者均给予庆大霉素、葡萄糖氯化钠液及20%甘露醇口服。
1.3评价指标
(1)肠道清洁度效果评定(术中由医生观察),Ⅰ级:
清洁,肠道干净,肠腔内无粘液、粪水、粪渣;
Ⅱ级:
较清洁,肠道基本干净,肠腔内少许粘液或粪水样流质;
Ⅲ级:
不清洁,肠腔内有较多粪水或成形粪渣。
评价结果:
Ⅰ级为显效,Ⅱ级为有效,Ⅲ级为无效,以显效及有效计算有效率。
(2)观察术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间。
1.4统计学处理数据统计采用SPSS16.0软件处理,计量资料用(x±
s)表示,计数资料采用χ2检验,组间比较采用两样本均数的t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
三、护理概述
1、基础护理
包括入院指导、健康教育、饮食指导等。
2、心理护理
心理护理是护理的重要环节,有助于患者主动配合治疗及病情的恢复。
护理人员要选择合适的语言与患者沟通、谈心,待患者如亲人,体贴安慰患者,告知患者灌肠治疗的意义与目的,解除其疑虑,使患者心情舒畅,积极配合灌肠。
心理准备与宜教事先评估患者的心理状况,进行宜教和心理疏导,这是非常必要的准备工作。
国外部分医院在进行肠道清洁护理前,责任护士以咨询者的身份,与患者进行交谈和宜教,集中解决患者心理问题和肠道准备的疑间,大部分患者会积极配合。
3、饮食和营养护理
饮食准备方案传统的肠道清洁前的饮食准备一般在检查或手术前3天禁食少渣或无渣的半流质饮食,术前2天进流质饮食,术前l天进清流质饮食。
此方法易造成患者的营养缺失、能量的失衡而产生负面影响。
l男旧年美国麻醉协会提出禁食指南图:
提倡任何年龄患者术前可以进不含酒精、含少量糖的透明液体,成人和儿童术前6h进易消化食物,母乳喂养者禁食4h,人工喂养禁食6h,对于进流质的患者禁食少于6h。
明确肠道准备的目的,全面评估患者的一般情况是制订合理饮食方案的必要条件。
营养支持目前国内诸多医院注重评估患者术前营养状况,以术前的营养支持来促进康复。
在结肠手术前7日评估患者营养情况,选择要素膳口服或奔饲,术前日禁食水加静脉补液,清洁洗肠仅需4一5次,但禁忌患慢性肠梗阻、严重肠道吸收不良、恶液质合并肺炎、心肺功能不良、严重糖尿病的患者。
而肠道手术前采用无渣要素饮食,术前晚口服石蜡油的方法,无需节食,不引起电解质失衡和肠道菌群紊乱,能改善机体的营养状况。
在术前卜3天进行肠内营养,如能全素、细纯素等配合肠道洁洁,可以改善患者的营养,减少术后并发症。
单独控制饮食并不能达到肠道准备的目的,控制饮食是各种检查和手术普遍应用的基础辅助方法。
常规为1-2天清淡、少渣、低脂饮食,前一晚流质饮食,当日晨禁食。
也有报道饮食影响不大,勿须控制,但需服足量泻剂。
4、灌肠护理
因科室中药自制剂常有多种,因此灌肠前应在“三查七对”原则指导下进行;
灌肠液温度要适宜,适宜的灌肠液温度是延长灌肠液在肠管停留时间并疗效最大化的首要条件,过高时肠黏膜受刺激处于充血、水肿状态而使药物停留时间缩短,过低则不利于药物的吸收而达不到治疗效果;
灌肠时应遮挡患者以保护患者隐私,注意保暖,防止着凉;
采用肛管要细,外涂石蜡油,同时药物注入速度要缓慢,以降低对肛门及肠管的机械性刺激,减少患者不适;
肠癌患者以中老年人为主,基础疾病相对较多,灌肠前后应监测血压,灌肠时随时询问患者有无不适,观察患者生命体征变化,如出现头晕、胸闷、胸痛等情况立即停止灌肠,并及时报告医生予以处理。
四、结果分析
两组患者术前肠道清洁度的比较两组患者就术前肠道清洁度进行比较,结果显示试验组清洁有效率为94.1%明显高于对照组为73.5%,将两组无效人数比较,试验组清洁度情况明显优于对照组。
肠道准备过程中,实验组出现恶心1例(3.13%),无呕吐,头晕心悸患者,对照组出现恶心8例(25.0%),呕吐1例(3.13%),头晕心悸者2例(6.25%),两组相比较差异显著(P<
0.05);
实验组发生腹痛腹胀者2例(6.25%),对照组腹痛腹胀者12例(37.5%),两组比较差异显著(P<
0.01);
导致1例(3.13%)患者发生急性肠梗阻。
五、讨论
结、直肠癌手术,术前肠道准备工作是关系手术成败的重要因素,为保证肠道手术的成功,必须行积极的肠道准备。
其主要目的就是清除肠道内的粪便,减少肠道内细菌数量,减少术后并发症发生(吻合口漏、粪便污染腹腔造成的腹、盆腔感染、切口感染等)。
灌肠法是用导管自肛门经直肠导入灌注液体,以达到通便排气的治疗方法,能刺激肠蠕动、软化、清除粪便、稀释肠内毒物并减少吸收,最终达到清洁肠道的作用。
传统清洁灌肠法存在的弊端较多,灌肠液为0.1%~0.2%肥皂水,对肠道的刺激使液体停留的时间较短,因其主要是利用肥皂水刺激肠蠕动而达到排便目的,故患者忍耐的时间受限,未能使肠管内宿便得到充分润滑及松解,排便急而费力,造成排便不彻底,排便成功率低。
现代药理学研究表明:
大黄含大黄素可使肠壁腺体分泌增加,促进排便;
厚朴通过调节小肠平滑肌钙离子浓度,既可降低胃肠平滑肌张力和解痉作用,又可兴奋胃肠增强蠕动,从而有利于胃肠功能的恢复;
桃仁、丹参改善肠道血液循环,增加肠袢的血流量,可松解纤维素减轻粘连;
从黄芪中提取的黄芪多糖等成分有显著的免疫增强作用,通过肠壁的吸收可增强机体免疫力,促进患者术后肠道功能恢复;
番泻叶中结合型的甙类达大肠时经细菌或酶分解成甙元,刺激大肠,增加张力和蠕动。
笔者所在科自制中药肠洁液是在祖国医学理论指导下并结合现代药理学研究以及胃肠道病变的特点,充分考虑传统清洁灌肠弊端的情况下研制而成。
通过临床研究表明,肠洁液灌肠后的肠癌患者术前肠道清洁程度及术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、首次排便时间等肠道恢复情况明显优于清洁灌肠组。
总之,运用自制肠洁液灌肠对肠癌患者进行术前肠道清洁准备,可提高手术成功率,患者术后恢复快、并发症少,减轻患者痛苦的同时也降低了住院费用,从而达到了传统清洁灌肠行术前肠道准备所难以达到的良好效果,值得临床应用和推广。
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