病史采集练习题Word文档格式.docx
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有无红肿、疼痛(压痛或吞咽痛)
(2)有无多饮、多食、畏热多汗、烦躁失眠;
有无乏力、消瘦、月经失调、颈部淋巴结肿大;
有无影响发音、呼吸障碍或吞咽困难
(3)大小便、饮食、睡眠情况
(2)治疗用药情况及其效果
1.既往有无颈部肿物或炎症史
2.月经史;
有无停经史,有无阴道不规则流血史
3.有无药物过敏史
3
女性,26岁。
下腹痛伴头晕、恶心3小时于急诊就诊。
已停经约2个月,近期有不规则的阴道少量流血
异位妊娠
(1)发病诱因:
饮食不当、过度劳累、剧烈运动
(2)腹痛性质:
隐痛、胀痛、剧痛或撕裂样痛;
有无放射痛、转移性痛或肛门坠胀感
(3)有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿频、尿急、尿痛;
有无晕厥、发热
1.是否有药物过敏史
2.与该病有关的个人史:
如婚姻史(性生活情况)、生育史等
3.腹部外伤手术史
4
女性,53岁,突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊
急性弥漫性腹膜炎,消化性溃疡穿孔
饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累
(2)腹痛:
起始部位及转移、扩散情况,腹痛性质(钝痛、刺痛、刀割样),有无放射痛
(3)发病后体位:
腹痛与呼吸、体位的关系
(4)有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻
(5)有无发热
曾做何辅助检查(化验、X线、腹腔穿刺)
(2)有关治疗措施及效果
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史:
既往不规律上腹痛病史,有无类似发作,有无黑便、恶性肿瘤家族史,有无心肺疾病史
5
男孩,10岁。
突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊
左膝化脓性关节炎
(1)发热情况:
热型,是否伴出汗
(2)发病诱因:
有无左膝外伤史
(3)左膝关节肿胀、疼痛程度,是否伴局部皮温升高,有无红肿,与关节活动的关系
(4)其他部位有无感染灶:
如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其他关节情况
(1)辅助检查情况(血常规、血培养,关节液性状、颜色,并做常规检查和细菌培养,左膝X线片)
(2)治疗用药情况
1.有无结核病史(与关节结核相鉴别)
2.有无风湿或类风湿病病史(与风湿或类风湿性关节炎相鉴别)
6
女性,56岁。
咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊
支气管肺癌
(1)发热诱因:
有无吸烟、劳累、受凉、上呼吸道感染
(2)咳嗽的性质和程度(有无刺激性干咳),咳嗽发生的时间,咯血的量
(3)有无呼吸困难、胸痛,有无发热、乏力、盗汗,有无其他部位的出血
(4)饮食情况,进食种类,进食量,大小便及体重变化
(1)是否到医院就诊?
(2)诊断情况
1.是否有药物过敏史、吸烟史、特殊药物应用史
有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病、全身出血性疾病史,个人职业
(二)能围绕病情询问,结合病情询问
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男性,50岁。
进食红烧肉后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天于急诊就诊
急性胆囊炎
(1)右上腹疼痛是持续性还是阵发性?
是否伴有右肩不适和疼痛
(2)起病与暴饮暴食、高脂饮食、疲劳有无关系?
是否多发生在夜间
(3)恶心、呕吐的时间和特点?
性状,是否含胆汁
(4)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸?
是否伴有心前区不适
(5)饮食及大小便情况
做过哪些检查(如B超,CT)
(2)诊断和治疗情况
过去有无类似发作史?
有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等
(二)能够围绕病情询问
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男性,65岁。
进食固体食物后哽噎感2周于门诊就诊
贲门癌
居住地,精神紧张,食物过硬、过热,进食速度过快
(2)吞咽困难情况,与饮食的关系,进食种类(硬食、软食、流食)的不同表现,持续时间和缓解因素,有无呕吐、反酸、胃灼热、吞咽痛
(3)有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、心悸、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力
(4)有无黑便
(2)诊断与治疗情况
有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎病史
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女性,60岁。
间歇右上腹痛3周余,皮肤黄染5天于门诊就诊
胆总管结石
有无暴饮暴食,油腻饮食或过度劳累
(2)腹痛性质、程度、部位,有无放射性痛,发展变化情况
(3)黄疸发生与变化情况,有无皮肤瘙痒,尿及粪便颜色的变化
(4)消化道症状:
恶心、腹胀、纳差
(5)体位、神志状况
(6)有无发热、寒战,发热时间、热型
(1)相关检查(血、尿常规,肝肾功能、凝血功能,B超,CT)
(2)治疗措施及效果
1.与该病有关的其他病史:
胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史
2.有无药物过敏史、饮酒史
(二)结合病情询问
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女性,32岁。
产后哺乳1个月,左侧乳房疼痛伴寒战、发热3天于急诊就诊
左侧急性乳腺炎
(1)发病过程,乳房有无肿块,皮肤颜色、温度的变化,乳汁排出的通畅程度
(2)是否有乳头凹陷、皲裂、外伤,是否有其他部位的感染,有无乳房受挤压史
(3)发热与寒战的状况、同侧腋窝是否有包块伴疼痛
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况
(2)治疗用药情况?
是否建议停止哺乳
如结核、肿瘤、乳腺其他炎症病史、乳腺癌家族史
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女性,70岁。
突发上腹痛5天,伴寒战、高热,皮肤黄染1天于急诊就诊
急性梗阻性化脓性胆管炎,胆总管结石
饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累、大量饮酒
(2)腹痛性质、程度、部位,有无放射痛,发展变化情况
(3)黄疸发生的时间与变化情况,尿及粪便颜色的变化
恶心、呕吐、腹胀、纳差
(6)发热时间、程度、规律,是否伴有头晕、心悸、呼吸急促等变化
(1)相关检查:
血常规、肝肾功能、血生化、B超
(2)治疗措施
胆道结石史、胆道蛔虫史、胰腺炎病史、心血管病史
2.有无药物过敏史
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女性,37岁。
头部摔伤6小时,伴有短暂意识障碍,逆行性健忘于急诊就诊
脑震荡
(1)受伤过程及部位,伤后发生意识障碍的时间和持续时间
(2)是否有头痛、恶心及呕吐、视力障碍等症状
(3)是否伴有生命体征的改变,有无面色苍白、出冷汗
(4)是否有四肢感觉运动障碍
(2)诊断与处理意见
有无癫痫、高血压病史,平时有无头痛、恶心及呕吐等症状
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男性,35岁,右腹股沟区可复性包块7年于门诊就诊
右侧腹股沟疝
(1)肿块大小的变化,有无疼痛及压痛,是否随体位变化,腹压增加时是否有变化
(2)能否降入阴囊,肿块膨出后可否还纳
(3)是否伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气、排便,是否伴有排尿困难
(4)发病诱因
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况
(2)诊断与治疗情况及效果(有无嵌顿能否还纳)
有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史,个人职业
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女性,67岁。
皮肤、巩膜进行性黄染1个月,陶土色大便7天于门诊就诊
梗阻性黄疸(壶腹周围癌)
(一)病史
饮食、疲劳、感染
(2)黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄,大便颜色变浅或便血情况
(3)是否伴有发热、腹痛或腰背痛
(4)食欲、体重有无变化?
有无恶心、乏力
(1)实验室检查情况(血常规、肝功能、肾功能、血生化、凝血机制功能、尿胆红素及尿胆原)
(2)影像学检查情况(如B超、CT等)
(3)治疗用药情况
肝胆系统疾病史,胃十二指肠疾病史
2.有无肝炎接触史,药物中毒史
3.有无药物过敏史、癌肿家族史
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女性,23岁。
左侧乳房包块5年于门诊就诊
左侧乳腺纤维腺瘤
(1)发现肿块的部位、大小,发现肿块后大小有无变化,有无压痛,肿块活动程度
(2)是否有乳头溢液,溢液性状,乳房皮肤改变及乳头变化
(3)有无乳房疼痛,与月经的关系
月经初潮时间,月经周期规律与否?
家族中有无乳癌患者
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男性,45岁。
阵发性右上腹痛2天于急诊就诊
与饮食的关系(有无高脂饮食、大量饮酒)
(2)腹痛的性质、特点,有无放射,与呼吸、体位的关系,缓解方式与效果
(3)有无发热,发热规律和程度,有无寒战
(4)发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
(5)大小便、饮食、睡眠状况
做过哪些检查(血尿便常规、血生化、B超)
胃炎、消化性溃疡或胆囊结石、慢性胆囊炎史,心血管疾病史和腹部手术史
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女性,30岁。
颈部包块8年,突然增大3天于门诊就诊
甲状腺腺瘤伴囊内出血
发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史,是否在重体力劳动或高声呼叫时结节突然增大
(2)是否伴随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调
(3)是否伴随局部胀痛、声音嘶哑、吞咽困难或寒战、发热
(4)肿块是否随吞咽活动上下运动,是否伴有压痛
(5)饮食、睡眠、大小便情况
(2)诊断与治疗经过
有无结核病史,有无心、肺疾病史,饮食含碘情况
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男性,55岁。
腹痛、寒战、高热,血压下降伴皮肤黄染1天于急诊就诊
感染性休克,急性梗阻性化脓性胆管炎
(1)腹痛的部位、性质,有无放射痛,加重或缓解的因素
有无油腻饮食或饮酒
(3)既往血压情况,血压下降情况,有无神志改变,尿量有无减少
(4)黄疸情况及变化,有无皮肤瘙痒,大小便颜色有无改变
(5)寒战、高热及变化情况
(1)实验室检查情况(血常规、肝肾功能、凝血机制、尿胆红素等)
(2)治疗情况和效果
有无黄疸史,有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡史
2.全身其他部位有无感染病灶
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男性,40岁。
上腹部不适15年,消瘦5个月,黑便3天于门诊就诊
胃癌
与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系
(2)大便的性状、量,每天排便次数、有无下坠感
(3)上腹部不适相关症状:
如疼痛的性质,规律、有无放射及部位、是否伴有背痛,加重及缓解因素,有无反酸、胃灼热、嗳气,与进食的关系
(4)体重下降的时间、程度,有无头晕、乏力、心悸
(5)小便、睡眠、饮食变化情况
(2)过去治疗经过
有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史,有无服用非甾体类消炎药物史,长期吃熏烤和腌制食品史
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男性,45岁,农民。
被马踢伤右季肋部,神情淡漠、皮肤苍白、口渴7小时于急诊就诊
失血性休克,腹部闭合性损伤,肝破裂?
(1)受伤状况:
有无其他部位受伤
(2)消化道症状:
有无腹痛,疼痛部位、程度,有无放射,有无呕吐,呕吐物性状,有无肛门排气和排便,受伤前饮食情况
(3)有无意识丧失、反应迟钝、四肢湿冷
(4)有无发热、寒战、头晕、心悸、乏力、尿量减少2.诊疗经过
(2)采取过什么处理措施
1.有无药物过敏史、长期大量饮酒史
有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史
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女性,35岁。
3小时前刹车时方向盘撞击上腹部后剧烈疼痛于急诊就诊
闭合性腹部损伤,十二指肠破裂
(1)受伤机制:
作用力方向,大小
(2)伤后表现:
腹痛性质、范围、部位,有无疼痛转移或放射
(3)有无发热、恶心、呕吐,有无呕血、腹胀、便血
(3)有无胸痛、咯血,有无呼吸困难
(2)治疗情况?
2.有无糖尿病史、凝血障碍史
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女性,25岁。
左上腹部撞击伤2周,突发心悸、出虚汗3小时于急诊就诊
腹部闭合性损伤,脾破裂(被膜下脾破裂,迟发性出血)
致伤原因、状态(静止、运动)、体位(姿态)、作用力的方向、受伤部位
(2)伤后情况:
疼痛的程度和范围,有无腹胀,有无头晕和黑矇
(3)心悸特点:
发作时间、频率,有无呼吸急促、脉率加快、活动受限
(4)大小便、饮食情况
(5)上述症状是否有加重经过
(6)本次发病原因
(1)伤后现场诊治情况
(2)是否到医院就诊?
做过哪些检查(如X线、穿刺、血常规)
1.有无肝病、寄生虫病史
2.有无出血倾向
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男性,60岁,农民。
搬重物时突发腹痛18小时,腹胀、停止排气排便5小时于急诊就诊
急性完全性单纯性低位肠梗阻,乙状结肠扭转
重物的重量,工作时的姿势,搬动过程
(2)腹痛性质,部位,有无转移及放射,进展变化
(3)有无恶心、呕吐,呕吐物性状,次数,腹胀,排气、排便情况,有无口渴
(4)呼吸变化,排尿情况
(1)辅助检查情况:
血常规、影像学检查结果(腹部平片或钡灌肠)
(2)治疗用药情况
有无长期便秘病史,有无腹部手术史
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男性,30岁。
间歇性上腹痛12年,突然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊
消化性溃疡穿孔
劳累,精神紧张,饮食不当或饮酒
(2)腹痛发作特征和病程:
腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、有无转移痛和放
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