医院质量与安全控制指标体系Word下载.docx
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15.住院终末病历甲级率(二级质控)≥90%(无丙级病案)
16.住院环节病历优级率≥90%
17.门诊病历合格率≥90%
18.门诊处方合格率≥95%
19.出院病历7日归档率100%
20.各种检查申请单合格率≥90%
21.法定传染病报告率100%
22.三基三严考试合格率100%
23.岗位职责考核合格率100%
24.住院超30天患者病情分析率100%
25.出院患者随访率≥80%
26.院内急会诊到位时间≤10分钟,获得会诊结果时间≤30分钟
27.住院手术死亡率≤0.28‰
28.手术前后诊断符合率≥90%
29.麻醉术前、术后访视率100%
30.麻醉死亡率≤0.02%
31.产后出血率<5%
32.围产儿死亡率<15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97%
医技指标
34.CT检查阳性率≥70%
35.大型X光机检查阳性率≥70%
36.危急值报告率100%
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%
38.入组后完成率≥70%
39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理
41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理
42.30天内非计划再次住院比例下降或合理
43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求
药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25%
48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%(各科另有指标)
49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%(各科另有指标)
50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下(各科另有指标)
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%(使用≤24小时)(各科另有指标)
52.手术前预防用药时间正确率100%(术前30分钟至2小时)
临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90%
54.输血申请单审核率100%
医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5%
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10%
58.医院感染暴发事件例数0
59.医院感染现患调查核查率≥96%
60.全员手卫生依从性≥80%、洗手方法正确率≥95%
61.重点部门洗手方法正确率100%
62.医疗器械消毒灭菌合格率100%
护理服务指标
63.基础护理合格率(合格分≥12分)100%
64.特、一级护理合格率≥90%
65.危重患者护理合格率(合格分≥90分)≥85%
66.年压疮(可避免的)发生率0
67.年护理事故发生次数0
68.优质护理服务病房覆盖率≥60%
69.核心护理制度落实率100%
70.患者身份识别正确率100%
服务指标
71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟
72.急诊留观时间≤72小时
73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%
74.职工对医院行风总体评价满意度≥90%
75.职工对院务公开满意度≥90%
76.职工对医院职能科室满意度≥90%
77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90%
78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90%
79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90%
80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90%
81.已出院患者对医疗服务满意度≥90%
82.门诊患者满意度≥90%
83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%
84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%
安全生产指标
85.急救物品完好率100%
86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
87.人员掌握灭火器使用率100%
88.大型医疗设备安检率100%
89.大型后勤设备合格率100%
90.消防器材配置合理,维修养护及时,完好率100%
91.依法执业、持证上岗率100%
92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%
以下科室除以上相关质量目标外,另加:
麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论,病历记录完整性100%
2.麻醉履行患者知情告之率100%
3.麻醉知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%
4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。
7.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9.手术设备、器械保养合格率100%
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%
2.误诊率≤2%
3.X线报告单质量合格率95%
标准:
①填写项目完整;
②报告内容全面;
③运用医学术语恰当准确;
④填写认真;
⑤字迹清晰;
⑥签字、盖章清晰无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。
5.设备运行完好率在95%以上。
6.X线片保管达标100%
①索引完整、准确;
②查阅制度严格执行;
③无丢失
7.X线甲片率≥40%,废片率≤3%
8.发报告及时率100%
要求:
大型设备(CT、MRI)检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时;
门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时;
急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟;
病房平诊平片次日报告。
9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90%
10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90%
2.超声定性、定位诊断符合率≥90%
3.心电诊断与临床诊断符合率≥90%
4.心电图图像优良率≥95%
5.检查单报告合格率100%
无漏项,无错误,无涂改,签名清楚。
6.发报告及时率100%
门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟;
急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。
7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90%
8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作,参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动,成绩合格。
2.检验报告格式规范、统一,合格率≥95%
3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求,时限符合率≥90%(要求:
生化、免疫急查项目≤2个小时出报告;
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;
微生物常规项目≤4个工作日;
血、
尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟;
特殊检查项目出具报告不超过1周时间。
)
4.报告单审核率100%
5.规范操作合格率≥95%
6.项目比对≥95%
7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%
8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90%
9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%
2.血液的出入库记录完整率为100%
3.血液有效期内使用率为100%
4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%
5.各种血液管理合格率100%
血袋标签清楚,贮存温度达各类血液要求,无过期、变质。
6.发血及时率100%
7.血液报废率≤0.3%
8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90%
病理科
1.病理与临床主要诊断符合率≥90%
2.常规诊断报告准确率≥97%
3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%
4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
6.常规切片的优良率≥95%
7.石蜡切片诊断准确率≥95%
8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90%
高压氧室
1.空气加压舱内氧浓度∠23%
2.对入舱患者安全教育率100%
3.每年事故发生率为0
4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%
供应室
1.感染控制制度与措施的执行率100%
2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,灭菌合格率100%
3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%
4.“两下”(下收、下送)及时率100%
5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90%
6.必须采购的物品入库合格率100%
按相关采购制度做好验收,各项记录齐全。
门诊
1.实行医师首诊负责制率100%
2.门诊日志登记合格率≥90%
3.门诊病历书写合格率≥90%
4.处方合格率≥95%
5.申请单书写合格率≥90%
6.法定传染病报告率100%
7.计量器具(体温计、血压计、体重计等)检测合格率并在有效期内100%
8.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
9.预约诊疗率≥20%
急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80%
2.留观病历甲级率≥90%,无不及格病历
3.门诊处方合格率≥95%
4.门诊病历书写格式合格率≥90%
6.实行医师首诊负责制率100%
7.实行24小时应诊达100%
8.法定传染病报告率100%
9.急诊留观时间≤72小时
10.严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它威胁生命需紧急手术)手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%
11.急诊会诊在30分钟内获得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组)专科会诊患者≥80%
12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
13.“五机八包”合格率100%
14.抢救物品完好率100%
15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
药剂科
1.处方正确执行核对程序≥95%
2.特殊药品(麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等)的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率≥95%
3.高危药品(高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品),储存必须做到专柜加锁,有标识,做到全院统一警示标识,符合率≥95%。
4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率≥99.8%
5.药品库房帐、卡、物符合率100%
6.药品入库验收率100%
7.库房发出药品质量合格率100%
8.调剂室年出门差错率≤0.01%
9.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评
10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评,每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少于50份处方、医嘱。
11.采购抗菌药物品种≤35种
12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标3项):
(1)住院患者抗菌药物使用率∠60%
(2)门诊患者抗菌药物处方比例∠20%
(3)急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%
14.药品品种集中招标采购率≥80%(其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%)
15.药品采购入库合格率100%
16.药品报废率≤0.2%
17.病人取药等候时间≤10分钟
18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90%
体检部
1.健康体检建档率100%
2.体检报告回报合格率100%
医保和物价管理办
1.抽查在院病历:
月·
科5份
2.抽查出院病历:
3.医药价格档案资料完整率100%
4.医疗服务收费政策传达率100%
5.投诉(医保、物价)处理及时率100%
6.医保项目检查完成率100%
7.物价执行情况检查完成率100%
住院收费处
1.挂号、收费等候时间≤10分钟
2.收费准确率100%
3.处方错漏收费、差错率≤2%
4.现金收据和报帐正确率100%
职能科室质量管理目标
职能科室共同质量管理目标:
1.完成政府指令性任务100%
2.手卫生依从性≥60%
3.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
4.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
5.科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90%
7.卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施,完成率≥95%
9.综合满意度≥90%
党办
1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率(每年≥2次)100%、考核合格率≥90%
2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90%
4.医德医风个人档案建档率100%
5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100%
6.传达党委集体决议准确率100%,及时率100%
7.相关投诉调查处理及时率100%
8.医务人员医德医风及党员教育率100%
9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100%
院办
1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%(考核)。
2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100%
3.紧急通知传达、报告上送及时率100%
4.相关投诉调查处理及时率100%
5.各类通知、文件下发及时率100%
6.外来文件、院内受控文件建档率100%
7.文件审批发放及时、准确率100%
8.院长办公会决议督导及时率100%
9.主持召开相关会议及时完成率100%
10.三重一大(重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用)信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80%
人事科
1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80%
2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100%
3.办理各种请销假手续合格率100%
4.医院人事档案建档率100%
5.人事工作投诉调查处理及时率100%
6.岗前培训率100%,合格率≥95%
医务科
1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的卫技人员“三基”考核(合格分≥80分;
心肺复苏术合格分≥90分)合格率≥95%
3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95%
4.对输血不良反应评价结果(会同输血科)的反馈率为100%
5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。
6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率>85%
7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90%
11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
13.新技术准入论证、审批、监管率100%
14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
16.医疗质量安全事件报告率≥90%
17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
18.院内急会诊到位时间≤10分钟,合格率≥75%
19.相关投诉调查处理及时率100%
医患纠纷协调办
1.医疗投诉登记率100%
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%
护理部
1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的护理人员“三基”考核(合格分≥80分;
3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90%
4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95%
6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95%
7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95%
8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6%
9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80%
10.开展优质护理病房数≥60%
11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80%
12.年度目标达标率≥95%
13.相关投诉调查处理及时率100%
医院感染管理科
1.重大医院感染责任事件为0
2.院内感染发病率≤10%
3.院内感染漏报率≤10%
4.医院感染现患率调查实查率≥96%
5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准
6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95%
8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100%
9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100%
10.医务人员手卫生依从性≥80%,洗手方法正确率≥95%(手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%)
质管办
1.质量管理考核汇总及时率100%
2.质量管理简报出版及时率100%
3.各科举报质量问题调查处理及时率100%
4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100%
5.督导检查完成率100%
宣传科
1.按规定时间出板报,完成率100%
2.医政工作信息公报及时率≥95%
3.取证(拍照/录像等)工作任务完成率100%
4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95%
信息科
1.计算机故障处理及时率100%(特殊除外)
2.全院计算机建档率100%
3.系统数据备份及时率100%
4.监控设备设施完好率100%(监控安全有效)
5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100%
7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%
病案科
1.患者出院后,住院病历在7个工作日内归档率100%
2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%
3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
4.下科室收取病历及时率100%
5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息,主要诊断
正确率100%。
预防保健科
1.法定传染病报告率100%
2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
3.按规定做好院外健康教育宣教,完成率100%
4.特殊工种(科室)个人健康档案建档率100%
门诊部
1.门诊处方合格率≥95%
2.门诊病历书写格式合格率≥90%
3.实行医师首诊负责制率100%
4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90%
6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟
7.护理工作满意度≥95%
总务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
2.特种设备按期年检,完好率1
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