急性胆道系统感染的诊断和治疗指南附表文档格式.docx
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此外,结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜,引起急性炎症改变,而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。
(2)细菌感染:
引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。
感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。
(3)胆汁淤积:
如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。
此外,糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制,可导致近、远期并发症。
近期并发症包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿等;
远期并发症包括胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘、胆囊-胆管瘘等。
尽管急性胆囊炎的总病死率仅约1%,但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大,因此仍不容忽视。
(二)急性胆囊炎的诊断
临床上急性胆囊炎的诊断基于局部炎症、全身炎症和影像学三个方面的表现(表1)。
对于急性胆囊炎影像学诊断方法的应用,建议如下。
1.超声检查:
为急性胆囊炎的首选检查方法,其灵敏度和特异度分别为81%和83%。
诊断依据包括:
(1)胆囊壁增厚(厚度>
4mm),胆囊增大(宽≥4cm);
(2)存在胆囊结石(伴或不伴颈部嵌顿);
(3)胆囊周围积液,胆囊周围可见低回声带、胆囊壁“双边征”(低质量证据,强烈推荐)。
2.CT检查:
腹部CT扫描可清晰显示胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象,可作为急性胆囊炎检查的较好选择(中等质量证据,条件推荐)。
在感染进展迅速,高度怀疑坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎的患者术前诊断时,推荐应用增强CT检查,其灵敏度较高,对胆囊三角和肝门部血管的走行方式亦有较好的提示作用(极低质量证据,条件推荐)。
3.MRI和磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP):
其灵敏度和特异度较高。
诊断依据:
胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。
MRI和MRCP的优势在于诊断坏疽性胆囊炎及提示胆管系统的走行方式(中等质量证据,条件推荐)。
(三)急性胆囊炎严重程度分级和患者全身状况的评估
急性胆囊炎的严重程度可分为轻度、中度、重度三级(表2)。
严重程度不同,治疗方法和预后亦不同。
建议1:
当血肌酐>
176.8μmol/L、凝血酶原时间-国际标准化比值>
1.5及血小板计数<
100×
109/L时,需结合患者病史,排除肾功能不全、肝硬化、凝血功能障碍等疾病后,方能正确分级。
当急性胆囊炎患者合并慢性肾功能不全、肝硬化和凝血障碍时,建议行多学科协作,谨慎治疗。
建议2:
评估胆囊炎严重程度的同时亦需评估患者的全身状况和合并症,可采用美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)的患者体质分级标准联合年龄校正Charlson合并症指数共同评估(表3)。
(四)急性胆囊炎的治疗
1.基本治疗:
急性胆囊炎一旦诊断明确,在评估是否需手术切除或紧急引流的同时,应禁食,并充分补液,维持水、电解质、酸碱平衡。
早期应用抗菌药物和镇痛药物,持续监测生命体征和血流动力学指标(低质量证据,强烈推荐)。
2.手术风险的判断和相应治疗方法的选择:
手术风险的判断需结合胆囊炎的严重程度、全身状况和合并症情况综合评估。
轻度的急性胆囊炎应在充分评估和准备后早期实施手术治疗;
对于中、重度急性胆囊炎,必须同时重视患者全身状况的改善。
各医疗机构应充分评估技术条件和患者状况,如病情复杂或接诊单位技术条件有限,应及时请会诊或将患者转至更高一级医疗中心。
(1)轻度急性胆囊炎的治疗:
若符合Charlson合并症指数(Charlsoncomorbidityindex,CCI)≤5和(或)ASA分级≤Ⅱ级,则其手术风险可判定为低风险,可尽早行胆囊切除术;
而对于CCI≥6和(或)ASA分级≥Ⅲ级的高风险患者,可先行保守治疗,全身情况改善后再判断是否适合手术治疗。
在有条件的单位,手术方式可优先选择腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC),对于操作困难者需及时中转开腹,并采取合适的术式(如胆囊造瘘或胆囊次全切除术)以降低并发症的风险(低质量证据,条件推荐)。
(2)中度急性胆囊炎的治疗:
①抗菌药物及全身支持治疗有效,且手术风险为低风险者(CCI≤5和(或)ASA分级≤Ⅱ级),在具备条件的医疗机构及时行胆囊切除术。
②抗菌药物及全身支持治疗有效,但手术风险为高风险者(CCI≥6和(或)ASA分级≥Ⅲ级),暂时选择继续保守治疗。
(3)重度急性胆囊炎的治疗:
①首先应强调积极的抗菌药物和全身支持治疗,保护重要器官(心、肝、肾、肺、脑)的功能,维持循环稳定。
若患者满足:
A.CCI≤3和(或)ASA分级≤Ⅱ级;
B.不存在威胁生命的器官功能障碍(威胁生命的器官功能障碍包括中枢神经系统损害、呼吸功能衰竭或肝功能损害);
C.可逆转的器官功能障碍(包括预后良好的循环障碍和肾功能不全);
D.就诊于有良好重症监护设施和能胜任复杂胆道外科手术的医疗单位,可考虑及时行胆囊切除术(LC或开腹)。
②若患者CCI≥4和(或)ASA分级≥Ⅲ级,或患者就诊的医疗机构不能满足重症监护要求,或术者不具备进行复杂胆道外科手术的情况下,需急诊行胆囊引流术(低质量证据,强烈推荐)。
根据引流后患者全身情况的改善程度,决定是否继续行保守治疗,或2~3个月后再次评估全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者行胆囊切除术。
③若患者存在威胁生命的器官功能障碍,需紧急行胆囊引流术。
建议3:
抗菌药物和全身支持治疗无效时,需及时行胆囊引流(穿刺、造瘘),同时行胆汁培养。
1~3个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者适时行胆囊切除术。
3.胆囊切除的时机和方式:
(1)胆囊切除术的时机:
对于符合手术指征、手术风险评估合适的急性胆囊炎患者,推荐在急性胆囊炎起病的72h内行胆囊切除术,以获得良好的近、远期预后。
特殊情况下,如炎症程度较轻、患者全身情况可耐受手术、就诊于具有一定经验的高级别医院的胆道中心,可根据实际情况适时实施胆囊切除术。
对于不适合手术的患者,推荐在保守治疗或胆囊引流术1~3个月后,再次评估患者的全身状态和胆囊炎症情况,符合手术条件者行胆囊切除术。
(2)胆囊切除方式的选择:
若患者情况允许,接诊单位具备相应条件,首选LC术。
若患者病程较长、急性胆囊炎反复发作、胆囊萎缩,术前怀疑胆囊三角纤维化、Mirizzi综合征或存在解剖变异,则建议术前完善超声、增强CT和MRCP,对胆囊炎症程度、胆囊三角和围肝门解剖结构等进行仔细评估后再选择手术方式。
建议4:
在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下,需果断中转开腹。
建议5:
对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者,术中应送快速冰冻病理学检查,以免漏诊胆囊癌。
二、急性胆管炎
(一)急性胆管炎的病因与预后
急性胆管炎指肝内外胆管的急性炎症。
在无胆道梗阻的情况下,单纯胆道感染可无症状。
常见病因包括胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、反流性胆管炎、肝移植术后及硬化性胆管炎等各种导致胆道通畅性受阻的因素。
胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。
随着诊疗技术和抗菌药物的发展,急性胆管炎的病死率逐渐下降(1980年以前>
50%,1981—1990年为10%~30%,2000年以后为2.7%~10%),致死因素多为感染所致的感染性休克及多器官功能衰竭。
(二)急性胆管炎的诊断标准与严重程度评估
急性胆管炎的病程发展迅速,可发展为全身炎症反应综合征和(或)脓毒血症,导致多器官功能障碍综合征。
因此,及时明确诊断与评估严重程度对于治疗方式的选择至关重要。
急性胆管炎的诊断标准见表4。
超声、CT、MRI等影像学检查通常难以直接确诊胆管的细菌性炎症,可通过胆管扩张、胆道积气等证明存在胆道梗阻和(或)发现其他病因学证据(肿瘤、胆管结石、寄生虫等),间接支持急性胆管炎的诊断。
相比于CT检查,超声检查特异度高,但灵敏度较低,影响因素较多,包括有无禁食、肠道内气体等因素干扰诊断。
但超声检查具有无创、费用低、易获得等优点,可用于胆管炎的初步检查(极低质量证据,强烈推荐)。
CT检查快捷方便,受干扰少,检查范围较大,对胆管扩张检出率高,可发现阳性胆道结石、多数的胆管或胰腺肿瘤。
对于存在上腹痛等表现的患者,建议首选CT检查(极低质量证据,强烈推荐)。
由于检查相对费时费力,MRI和MRCP难以成为急诊胆管炎的首选急诊检查方法。
但MRCP具有无创性和对胆胰管解剖显像清晰等优点,对准确判断胆管梗阻部位及病因至关重要,可作为CT检查的补充方法,用于CT检查不能明确诊断的患者(低质量证据,条件推荐)。
建议6:
腹部CT检查能诊断胆管阳性结石,灵敏度较高,可清楚地显示胆管扩张,且有助于判断胆管狭窄的原因,推荐作为急性胆管炎的首选影像学检查。
建议7:
MRCP可清晰显示胆管扩张,对恶性肿瘤或胆管结石引起的胆道梗阻成像清晰,可作为腹部超声或CT检查诊断困难时的替代选择。
急性胆管炎病情轻者症状缓解迅速,预后较好;
重者可能发展为脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍综合征。
根据临床表现、治疗效果的不同,本指南将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级(表5)。
(三)急性胆管炎的治疗
一旦确诊为急性胆管炎,首先要评估患者的一般情况及严重程度。
急性胆管炎治疗方式应依据严重程度决定,应注意治疗过程中病情进展情况,及时调整治疗策略。
急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、胆管引流及病因治疗等。
轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制,然后再针对病因治疗;
如果抗菌药物治疗效果不佳(24h),可视具体情况进行胆管引流,待感染控制后再行病因治疗。
中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗,同时尽早行胆管引流[经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopicretrogradecolangiopancreatography,ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)]。
如果引起胆管梗阻的原因需要手术处理,待病情好转后再进行病因治疗。
重度急性胆管炎患者多数病情严重,应强调尽早行胆管引流,同时行全身器官功能支持治疗。
必须尽早给予足够的器官支持治疗,改善器官功能不全,一旦患者能耐受,尽早行ERCP或PTCD,同时结合广谱抗菌药物治疗,待患者全身情况好转后二期再处理引起梗阻的病因(强烈推荐)。
对于怀疑急性胆管炎的患者,建议行血液培养,如进行胆道引流则需进行胆汁培养(条件推荐),早期应用抗菌药物(强烈推荐)。
建议8:
急性胆管炎患者应首先评估严重程度。
胆道引流时机取决于病情严重程度,判断是否需要胆道引流,同时行积极的抗菌药物治疗及全身支持治疗。
胆道引流的方式包括内镜下胆道引流术、PTCD及外科手术引流。
内镜下胆道引流术是急性胆管炎的主要胆道引流方式,包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)、内镜下胆道支架内引流术(endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD)和内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD)。
EST的优势在于引流的同时可以取石,适用于胆管结石合并急性胆管炎感染控制后进行的胆总管取石,有发生消化道出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症的风险,不建议在中重度急性胆管炎或有凝血功能障碍的患者中使用。
ERBD和ENBD的操作相对简便,ERBD为内引流,不适感较小,但无法直接观察胆汁引流情况,且存在支架脱落和堵塞的风险,部分患者需要再次通过内镜操作取出支架;
ENBD为外引流,可以观察引流液的情况,但患者的不适感强。
ERBD和ENBD对于多数由结石、肿瘤或炎性狭窄造成的肝外胆道梗阻均具有良好的引流作用,在条件允许的前提下,可作为这类急性胆管炎患者胆道引流的首选方式,两者之间如何选择可依据患者是否需后续再次内镜治疗决定(高质量证据,强烈推荐)。
PTCD后疼痛、出血、胆管炎、胆瘘等风险高于内镜下胆道引流术,可作为次选和ERCP插管失败或无条件进行内镜下胆道引流时的替代方法(条件推荐)。
但肝门部及其以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻所致的急性胆管炎,首选PTCD(最佳实践声明推荐)。
对于没有条件进行内镜下胆道引流和PTCD的患者,以及内镜操作失败或存在禁忌证的患者,可考虑行胆道引流术,如经皮胆囊造瘘或开腹胆道引流术。
如患者情况允许,可选择性进行腹腔镜下胆道引流术。
应强调尽可能缩短手术时间,并解除梗阻,可先放置T管引流,无需强求术中取净结石,行二期手术解决胆道梗阻病因(极低质量证据)。
肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时,应及时解除胆道梗阻,通畅引流。
任何肝叶切除应慎重选择,应尽量在急性胆道感染完全控制后实施(极低质量证据)。
此外,对于急性胆管炎合并胆总管结石的患者,轻度和中度患者可行内镜下同期处理,而重度患者由于病情重,可能合并凝血功能障碍,建议分期处理。
急性胆管炎的治疗流程见图1。
建议9:
内镜下胆道引流包括ERBD和ENBD,可作为多数急性胆管炎胆道引流的首选方式。
内镜下胆道引流可选择留置鼻胆管或支架置入,应谨慎选择行EST。
建议10:
PTCD可作为急性胆管炎无法行内镜下胆道引流时的替代方案,建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流的首选方式。
建议11:
外科手术胆道引流可作为无条件行内镜下胆道引流术及PTCD时的选择,强调缩短手术时间、尽早解除梗阻的重要性。
三、急性胆道感染的抗菌治疗
(一)急性胆道感染治疗中样本采集
抗菌药物规范化应用在急性胆道感染的治疗中具有非常重要的意义。
建议在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养,尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本(低质量证据,强烈推荐),同时完成涂片,初步明确细菌类型。
建议12:
血培养或胆汁培养应尽量在抗菌药物应用前完成,否则可能导致培养结果假阴性。
(二)急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案
任何抗菌药物均不能替代解除胆道梗阻的治疗措施。
轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后6h内使用抗菌药物。
重度急性胆道感染,通常合并感染性休克的表现,需在诊断明确1h内使用抗菌药物,以及时控制局部及全身炎症反应。
根据全国细菌耐药监测网2014—2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道,胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征:
(1)胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主,约占70%,前5位是大肠埃希菌(30.90%)、肺炎克雷伯菌(12.70%)、铜绿假单胞菌(4.90%)、阴沟肠杆菌(4.50%)和鲍曼不动杆菌(2.20%);
革兰阳性菌约占30%,以肠球菌属为主。
(2)2014—2019年监测结果显示,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为33.7%~65.6%和23.6%~43.5%,对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为48.9%~56.6%和22.0%~28.5%,耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高;
铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为13.4%~19.0%和29.3%~42.7%,对碳青霉烯类抗菌药物耐药率分别为18.0%~28.0%和44.5%~59.9%,对碳青霉烯呈现较高耐药率。
肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。
(3)胆道感染通常合并厌氧菌感染,因此,在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物,同时联合抗厌氧菌药物,应注意避免选用喹诺酮等临床耐药率较高的药物。
在选择抗菌药物时,应考虑以下因素:
抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件(极低质量证据,强烈推荐)。
如果有胆肠吻合病史,则建议同时进行抗厌氧菌治疗(低质量证据,条件推荐)。
轻度和中度急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松等,同时联合硝基咪唑类药物;
或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦;
合并基础疾病、高龄、既往有腹腔感染或胆道手术病史等复杂情况时,可使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、厄他培南等。
重度急性胆道感染可给予第三、四代头孢类,如头孢他啶、头孢吡肟等,同时联合硝基咪唑类药物;
或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类或替加环素,如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。
梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、白细胞计数>
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109/L时,在胆汁引流通畅的基础上,需应用抗菌药物治疗。
经验性给予第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类;
或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯类,如亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。
合并有革兰阳性菌感染,必要时可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验,根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。
依据抗菌药物代谢及效应动力学特点,选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物,如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等,保证药物在胆汁中达到足够的浓度(低质量证据,强烈推荐)。
建议13:
选择用于治疗急性胆道感染的抗菌药物时,应结合患者的实际情况,尽可能将影响药效的因素考虑周全。
(三)急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程
停药指征:
(1)体温正常72h以上;
(2)腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失;
(3)血常规白细胞计数正常;
(4)降钙素原<
0.05μg/L;
(5)重度以上急性胆道感染患者,血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用,术后应用尽量不超过24h(中等质量证据,强烈推荐)。
重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制(手术切除或胆囊穿刺造瘘术)后4~7d(极低质量证据,条件推荐)。
在有效胆汁引流基础上,急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征(低质量证据,强烈推荐)。
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