全国重特大典型事故案例分析Word格式.docx
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全国重特大典型事故案例分析Word格式.docx
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该井水文地质类型复杂,正常涌水量为40立方米/小时,最大涌水量80立方米/小时,矿井配备2台探放水钻机,型号分别为ZDY1600和ZYT168。
矿井装备了KJ90NB型安全监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统和通讯联络系统。
地面设有200立方米的静压水池和WSRF-80型暖风炉。
该矿证照情况:
采矿许可证号:
C230000************5949,有效期至2014年3月11日。
安全生产许可证号:
(黑)MK安许证字【2006】4402YB,有效期至2013年8月5日。
煤炭生产许可证号:
202309039007,有效期至2015年12月31日。
营业执照注册号:
230000100053043,有效期至2014年3月11日。
该矿主要管理人员“人、证、岗”不符,备案登记(持证):
矿长肖立东、生产矿长徐永新、机电矿长石磊鑫、技术矿长刘贵河为挂名矿长,安全矿长席国君。
该矿实际管理人员:
矿长董占祥、生产矿长肖玉和、机电矿长金世江、安全矿长席国君、技术员杨健。
2012年11月23日经过桃山区复产验收合格,准予开工生产,批准开工生产工作面为93#层左五片采煤工作面和主井下山掘进工作面。
发生事故时,该矿实际有六个采掘工作面生产,94#层左六片全煤上山、90#层左四片上山、六片副井90#层巷道式采煤工作面和94#层五片平巷维修工作面,94#层右三片巷道式采煤工作面、94#层左三片巷道式采煤工作面越界开采已关闭的震祥煤矿五井井界煤柱。
事故地点为94#层左三片巷道式采煤工作面上部。
二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别
(一)事故发生经过
2012年12月1日16时,生产矿长肖玉和、值班井长王宝泉组织当班工人召开班前会。
17时,王宝泉带领当班工人陆续入井,当班实际入井29人(其中,94#层左三片巷道式采煤工作面5人,94#层右三片巷道式采煤工作面2人,90#层左四片上山工作面4人,94#层左六片全煤上山工作面4人,六片副井90#层巷道式采煤工作面6人,94#层五片平巷维修工作面5人及值班井长王宝泉、瓦检员李有、抽水工祝永祥)。
当班22时30分,值班井长王宝泉升井。
23时左右,把钩工孙井田提车将四片李殿刚等人升井,在矿车提升至三片车场上部7-8米处,发现身后有白雾、冷气和气浪往井口门方向吹来,他赶紧打了“快点”升井,升井后立即给值班电工艾国栋打电话问主扇是否反风,艾国栋看完主扇告诉他主扇正常。
这时在井下六片副井附近等车出货的张吉飞和沈树君听到水响,看见很大的水流从副井巷道往下淌,他俩到主副井的联络巷去查看,发现水量更大,便同正在联络巷等车的陈守义、刘昌国开始沿副井往地面方向跑。
23时40分左右,张吉飞等人跑至地面。
张吉飞立即到翻车房报告井下出事了,三片透水了。
把钩工孙井田立即下井查看,到了三片发现里面都是水,立即给值班井长王宝泉打电话告知井下透水了。
王宝泉与艾国栋两人立即入井,到了五片发现五片以下已被水淹没,往下的巷道被石头和木支柱堵死,两人来到五片车场启动了备用水泵然后升井。
翻车工彭秀林知道发生事故后立即通知矿领导,接到事故通知的安全矿长席国君和生产矿长肖玉和带领数名工人先后入井,在五片车场发现了在五片94#层平巷进行维修作业的温宏福和盛乃栋从五片石门里走了出来,几人立即将温宏福和盛乃栋扶上矿车升井。
投资人董占祥接到通知后立即到井口门准备入井,值班井长王宝泉正好升井,王宝泉告诉董占祥井下发生透水有10多人仍在井下,董占祥立即给桃山区安监局科长闫向辉、市安监局副局长闫文昌、福瑞祥公司经理崔晓春打电话报告事故,七台河市政府逐级向有关部门和领导报告事故。
经核实,事故发生前后共有13人安全升井,16人被困井下。
(二)事故救援情况
接到事故报告后,七台河市委、市政府、桃山区委、区政府和市、区相关部门立即赶到事故现场,成立了抢险救援指挥部,启动了事故抢险应急预案,紧急调动抢险救援设备、设施,迅速组织人员开展抢险救援工作,龙煤集团公司七台河分公司、宝泰隆公司等地方煤矿有关人员也积极协助救援。
紧急调集救援车辆150多台,各类水泵24台,电缆6000多米,排水管线5000多米,电机5台,大功率钻机一部,专业救援人员500多人。
事故发生后14小时内,成功安设了3台水泵排水,总排水能力为290立方米/小时,2日中午11时30分成功解救出94#层五片平巷维修工作面的2名被困矿工。
到12月3日12时达到6台水泵同时工作,总排水能力为550立方米/小时。
12月7日3时50分,经过125小时的紧张救援,又成功解救出94#层左六片全煤上山工作面4名被困矿工,总计先后有6名矿工成功获救。
至12月11日有8名遇难矿工陆续找到并已全部升井,经过对井下所有巷道清淤搜寻,至2013年1月6日,井下所有巷道已全部搜索清理完毕,共清理、恢复巷道3660.5米,清淤1990立方米,仍未发现2名失踪矿工。
2013年1月6日,经矿山救援队和医疗救护专业人员组成的专家组现场勘查、分析和论证,认为事故失踪人员被水冲到采空区,已无生还可能,若继续实施搜救,搜救人员生命安全无法保障,抢险救援指挥部决定停止搜救。
(三)事故类别
透水事故。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
福瑞祥公司八井越界非法盗采,94#层左三片巷道式采煤工作面上部开采与震祥煤矿五井的边界煤柱,造成与已关闭的震祥煤矿五井主井底(水窝)之间煤柱仅剩1.2米,震祥煤矿五井老空积水压垮煤柱并溃入井下,导致水害事故发生。
(二)间接原因
1.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》,越界非法盗采煤炭资源现象严重。
私自打开三片、五片、六片密闭,进入界外进行非法盗采煤炭资源活动。
由于盗采资源引发纠纷后,采取伪装手段砌筑密闭,躲避监管部门执法检查。
2.该矿违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》、《煤矿防治水规定》,安全管理主体责任不落实。
一是防治水工作职责不清,防治水专业人员配备不足,没有落实岗位责任制。
二是矿井现场安全管理混乱,在界外有水患威胁区域冒险开采,“逢掘必探”措施未落到实处。
三是该矿界外采掘生产布局混乱,巷道式采煤,通风系统不健全,矿井多头作业,超强度组织生产。
四是该矿技术管理不到位,未按规定配全专职技术人员。
五是煤矿管理人员“人、证、岗”不符。
3.七台河市福瑞祥有限责任公司对八井的管理职责不清,在该矿划归为个人所有后,仍为该矿办理相关证照。
4.安全监管不到位。
一是复产验收和日常监督检查工作不到位。
监管部门对该矿较长时间存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员“人、证、岗”不符等违法违规现象未能发现和制止。
二是对防治水措施落实情况监督检查不力。
该矿为水患矿井,在日常安全监管工作中,未切实将防治水患作为重点,监督检查不到位。
三是《作业规程》审批、管理不严格。
行管部门对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管。
四是驻矿安监员配备数量不足,驻矿安监员同时负责2个矿井,发生事故时未在该矿工作,现场监管缺失。
5.矿产资源管理工作不到位。
矿产资源管理部门对采矿许可证年检工作把关不严,在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检。
(三)事故性质
责任事故。
五、事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议
(一)对事故责任人的处理建议
建议移交司法机关处理的责任人员:
1.董占祥,中共党员,福瑞祥八井投资人、矿长(无证)。
组织越界非法盗采煤炭资源,对事故负有主要责任。
建议移交司法机关依法处理,终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长,依据《<
生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十三条,对其处以2011年年收入100%的罚款,罚款42000元。
2.肖玉和,福瑞祥八井生产矿长(无证),负责该矿生产工作。
生产管理不力,参与组织越界非法盗采煤炭资源,对事故负有主要责任。
建议移交司法机关依法处理。
3.席国君,福瑞祥八井安全矿长,负责该矿安全工作。
安全管理不力,对越界非法盗采煤炭资源行为未予以制止,对事故负有主要责任。
建议撤销其(安全矿长)安全资格证,移交司法机关依法处理。
4.王宝泉,福瑞祥八井值班井长,负责该矿事故当班安全生产工作。
现场安全生产管理不力,对事故负有主要责任。
5.杨键,福瑞祥八井技术负责人(无证),负责该矿技术工作。
技术管理不到位,对事故负有主要责任。
6.王宪红,七台河市桃山区煤管局驻福瑞祥八井专盯员,没有严格履行《桃山区煤矿驻矿专盯员工作职责》,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力等违法违规行为监管不到位,对事故负有主要责任。
7.陈福权,中共党员,七台河市桃山区煤管局安监二科科员(隐患排查二中队队员),具体负责包保福瑞祥八井,且参加了该矿党的复产验收工作。
没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为监管不到位,对事故负有主要责任。
8.闫向辉,中共党员,七台河市桃山区煤管局安监二科科长(隐患排查二中队队长),分管福瑞祥八井。
没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、探放水执行措施不力、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察,对事故负有主要责任。
鉴于检察机关已对其立案调查,待司法机关依法处理后,给予其相应的党政纪处分。
上述人员待司法机关依法处理后,再给予相应的党政纪处分。
建议给予相关处罚的责任人员:
1.肖立东,福瑞祥八井挂名矿长,不在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。
建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证,终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
2.徐永新,福瑞祥八井挂名生产矿长,不在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。
建议撤销其(生产矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
3.刘贵河,福瑞祥八井挂名技术矿长,曾在本矿工作,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。
建议撤销其(技术矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
4.石磊鑫,福瑞祥八井挂名机电矿长,在本矿任库管员,为煤矿提供相应资格证明,使煤矿取得合法生产资格,实际未履行职责。
建议撤销其(机电矿长)安全资格证,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条,对其处以9999元罚款。
以上罚款,由黑龙江煤矿安全监察局佳合监察分局执行收缴。
建议给予党纪、政纪处分的责任人员:
1.崔晓春,中共党员,七台河市福瑞祥有限责任公司经理,负责七台河市福瑞祥有限责任公司的全面工作。
对挂靠矿井疏于管理,对事故负有领导责任。
建议给予警告处分。
2.张淼,中共党员,七台河市桃山区煤管局生产科科长,负责所辖煤矿《作业规程》的审批管理工作。
对该矿没有按规定报批《作业规程》失察漏管,对事故负有重要责任。
建议给予行政记过处分。
3.杨兵,中共党员,七台河市桃山区煤管局隐患排查大队副大队长,分管二中队,并具体负责对福瑞祥八井的复产验收工作。
没有认真履行工作职责,对福瑞祥八井存在的越界开采、私开工作面、煤矿主要管理人员证、岗不符等违法违规行为失察,对事故负有主要领导责任。
建议给予行政记大过处分。
4.郭鸿飞,中共党员,七台河市桃山区煤管局局长,负责所辖煤矿企业的行业管理和安全监管工作。
工作不到位,对该局在履行对福瑞祥八井行管和监管职责方面存在的复产验收和日常监督检查工作不到位、对防治水措施落实情况监督检查不力、《作业规程》审批管理不严格等问题失察,对事故负有重要领导责任。
5.张海,七台河市国土资源局矿产资源储量科(督察员办公室)科长,具体负责矿井储量登记、储量核实、采矿证年检、储量动态检测、督察员管理等工作。
未认真履行工作职责,对采矿许可证年检工作把关不严,在该矿越界开采案件尚未处理到位的情况下通过年检,对事故负有领导责任。
建议给予行政警告处分。
6.范明俊,中共党员,桃山区副区长,主管全区煤矿安全生产工作。
对区煤矿安全监管人员工作未尽职责情况失察,对事故负有领导责任。
(二)对事故矿井的处罚建议
1.依据《黑龙江省安全生产条例》第三十七条第六款,建议证照颁发管理部门吊(注)销该矿相关证照,七台河市政府对福瑞祥八井按照关闭矿井的五条标准予以关闭。
2.建议责成七台河市政府对福瑞祥八井超层越界非法盗采煤炭资源情况,按相关规定依法进行核实查处。
五、防范措施
(一)黑龙江省各产煤地市人民政府要认真贯彻国家法律法规,督导煤矿企业落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(国家安监总局58号令),落实省委、省政府有关煤矿安全生产工作的一系列部署和要求,深刻吸取和总结事故教训,举一反三,以这起事故为典型案例,对全省煤矿的法人代表、矿长和安全管理人员开展一次安全警示教育,教育其摆正安全与生产、安全与效益的关系,明确企业主体责任,完善企业内部安全管理机制,树立依法办矿、依法管矿,守界开采的意识,使煤矿从业人员真正认识水害防治工作的重要性,提高水害防治意识。
(二)进一步强化落实煤矿企业主体责任。
煤矿企业要认真开展以水患防治为主的隐患排查工作,完善隐患排查制度,加强现场管理,杜绝“三违”行为,全力提高煤矿安全管理水平。
要切实加强矿井水文地质基础工作,并标绘在井上、下对照图上,定期收集、调查本矿及相邻煤矿的废弃老窑情况,配备专职水文地质技术人员和探放水队伍,加大防治水的安全专项投入。
水患矿井、疑似水患矿井或在水患区域内施工作业时,必须坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则。
(三)政府有关部门要加强监管,严格要求各煤矿企业,要按照《公司法》、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》等有关要求,配齐安全生产管理人员,落实安全生产责任制,严格履行公司的安全生产管理责任。
(四)进一步落实地方政府属地管理责任,加强煤矿安全生产监督管理工作。
一是健全完善安全监督检查工作机制,配齐配全安全监管员,强化现场安全监督检查工作,推进完善驻矿安全监管员制度,发挥驻矿安全监管员作用,强化监督考核,提高工作人员的履职能力与水平,促进依法行政,堵塞安全监管漏洞。
二是落实煤矿安全监管人员的责任,强化以水害防治为主要内容的隐患排查治理工作,要对煤矿水患排查和防治水措施落实情况全面排查,发现问题要及时处理。
三是针对事故中暴露出煤矿利用隐蔽工程非法生产问题制定针对措施和办法,特别要加强超层越界、隐蔽工程的专项检查和管理,落实具体责任人员,从制度上消除和取缔超层越界和隐蔽工程这一重大隐患。
四是针对可采储量不多,易于发生超层越界盗采问题的煤矿要严格管理,严厉打击煤矿超层越界,盗采国家资源的违法行为。
五是严格矿井复产验收和证照年检工作,制定措施,严格把关,明确图纸、资料保管年限,完善档案管理。
(五)进一步强化行业管理和技术指导。
各级煤矿行业管理部门要指导帮助煤矿企业加强防治水基础工作,落实防治水措施、落实矿井水害防治责任制,配齐、配强水害防治专业技术人员;
及时掌握收集区域矿井周边水文地质资料和相邻矿井及废弃老窑分布情况,切实加强矿井水文地质基础工作,编制水害防治规划,提高矿井防治水技术管理水平。
严格规范《作业规程》审批工作,完善煤矿《作业规程》报送、备案、监督工作机制。
认真做好矿井工程图的定期交换工作,坚持制度化,规范化,加强区级煤炭测量队伍建设,有效防范超层越界非法盗采煤炭资源行为。
(六)矿产资源管理部门要严格规范资源管理相关工作,完善采矿许可证年检和动态储量监测工作机制,加强煤炭资源开采的管理,采取针对性措施,加大打击煤矿超层越界、盗采资源行为的执法和查处力度,有效杜绝盗采资源现象。
(七)进一步加强煤矿职工的安全培训教育工作,尤其要加强矿井从业人员的防治水专业知识培训教育,督促企业开展水害事故逃生应急演练,提高矿井从业人员安全素质。
要督促煤矿建立健全安全培训档案,规范煤矿安全培训管理工作,加大对煤矿安全培训、从业人员持证上岗的执法检查力度。
制定行之有效的办法,规范煤矿用人制度,杜绝和打击煤矿随意使用未经培训的主要管理人员,杜绝矿井从业人员“证、岗”不符和专业人员配备不足现象的发生。
黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿
“1·
29”一氧化碳中毒事故
2013年1月29日10时33分,黑龙江省牡丹江市东宁县永盛煤矿发生一起一氧化碳中毒事故,造成12人死亡(其中,煤矿企业施救人员死亡9人),8人受伤,直接经济损失1149万元。
东宁县永盛煤矿位于黑龙江省牡丹江市东宁县老黑山镇下碱村东2.6公里,矿井开采煤层为8#层,煤种为长焰煤,矿区面积1.4429平方公里。
矿井设计生产能力为6万吨/年,核定生产能力5万吨/年,矿井剩余储量112万吨,为私营企业。
2011年鉴定为瓦斯矿井,煤层自燃发火倾向性为不易自燃煤层。
该矿井为片盘斜井开拓,主井斜长120米,坡度20°
,副井斜长110米,坡度22°
,斜井串车提升。
矿井采用中央并列抽出式通风,矿井总入风量760立方米/分,总排风量830立方米/分。
矿井双电源供电,主电源为来自老黑山变电所,10千伏高压经地面变压器变压向井上下供电,备用电源为两台柴油发电机组。
矿井水文地质类型为简单,正常涌水量0.5立方米/小时,最大涌水量1.0立方米/小时。
井下右零路设有主、副水仓,容量为80立方米,采用一段集中排水,主排水泵采用3B-57水泵三台。
地面静压水池容量200立方米,设GRF-30型暖风炉,矿井安全监控系统为KJ-76N型,人员定位系统为KJ—320型,有压风自救、供水施救、通讯联络系统。
煤矿历史沿革:
东宁县永盛煤矿1986年建井并投产。
2002年,该矿受地质构造影响,建设接续矿井。
2004年3月,接续矿井建成。
2005年,法人张传顺把接续矿井以1180万元转让给殷振发、张永华和高波三人,殷振发持股40%、张永华持股30%、高波持股30%。
2007年3月通过省、市、县三级验收合格,原生产矿井报废关闭。
2011年末,张永华退股,殷振发持股55%,高波持股45%。
矿井证照情况:
采矿许可证证号为C230000************4280,有效期至2018年10月20日。
安全生产许可证证号为(黑)MK安许证安[2004]5009B2CY,有效期至2014年10月16日。
煤炭生产许可证证号为202310249030,有效期至2020年5月31日。
营业执照注册号为230000100053289,营业执照有效期至2018年10月20日。
该矿井主要管理人员“人、证、岗”不符,备案登记(持证):
矿长李宗志、生产矿长柴方勇(挂名)、技术矿长柳敦厚(挂名)、安全矿长朴基龙(挂名)、机电矿长张明宝。
实际情况是:
矿长、生产矿长赵川山(又名赵富绩)(无证),安全矿长李宗志,技术矿长张海斌(无证),机电矿长张明宝。
事故发生地点:
事故发生地点为左二路和左三路平巷。
该矿井经煤炭管理部门批复《作业规程》的作业地点为左五路采煤和左六路掘进工作面。
矿井停产前,矿方擅自打开左二、左三密闭恢复掘进,计划穿过F1断层开采当年老井留下残余煤田。
停产时,左二路已掘进1280m,进入老井区域内,左三路已掘进1150m,部分条块已进行了回采。
二、事故发生经过、救援情况和事故类别
2013年1月29日,当日为农历腊月十八,是东宁县煤矿企业民俗祭井日。
当日8时58分,永盛煤矿投资人殷振发、高波带领本矿主要管理人员和部分工人拜祭井口,拜祭结束后,殷振发、高波及部分煤矿管理人员在矿办公室等待吃饭,机电矿长张明宝安排主扇工李广印、登钩工田进忠、技术矿长(挂名)柳敦厚入井抽水。
9时30左右,李广印等三人启动主扇后入井(该井于1月27日放假时便关停主扇)。
10时30分左右,3名工人行至左二路时,2人中毒晕倒,李广印(当时中毒较轻)从井下打电话求救。
接到求救电话后,矿长赵川山安排技术矿长张海斌、机电矿长张明宝、采煤班长马丹喜、常万青入井救援。
11点多,矿监控室接到井下电话,再次请求救援,赵川山又安排地面工人马晓、采掘工韩彦礼、后勤矿长陈德福、铲车司机刘永学、把钩工纪建忠等人入井救援,同时给住在矿家属区的工人打电话并安排人员去临近矿井找人来帮忙救援,随后赵川山带领安全矿长(挂名)朴基龙入井。
12点30分左右,该矿顾问李广绪在矿翻车房接到井下赵川山电话,说赶紧找救护队,里面进不去人,进去的人都趴下了。
李广绪立即给县煤炭局救护队副队长刘汝会(当时刘汝会同县煤炭局副局长王林岐在一起)打电话请求救援,井下遇险人员数量不清。
刘汝会要求谁也别再下井了,他马上就过去。
12点50分左右,王林岐和刘汝会赶到永盛煤矿,了解情况并向县煤炭局局长宋涛报告后入井。
企业自救期间,永盛煤矿及附近东隆煤矿人员相继赶来并入井,前后共有20人入井参加救援,其中有5人误入左三路巷道。
13时30分,县政府副县长张富广接到宋涛报告后,立即赶赴现场,成立了救援领导小组,紧急调动县煤炭局救护队30人赶赴现场施救,同时组织周边煤矿留守矿工50人协助救援。
21时40分,牡丹江市政府接到东宁县事故报告后,周景隆副市长带领安监局、煤炭局相关人员连夜赶赴现场,指挥救援,截止1月30日1时,已有12人升井,经抢救5人脱离生命危险,7人经抢救无效死亡,尚有8人被困井下。
于是请求沈煤集团鸡西盛隆公司救护队和龙煤集团鸡西救护大队给予支援。
2013年1月30日9时05分,沈煤集团鸡西盛隆公司救护队鸡东中队首先到达事故矿井。
经救援,13时15分升井6人,3人生命体征稳定,3人遇难。
15时30分又有2名遇难人员升井,抢险救援结
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