医患双方告知书Word文档格式.docx
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任丘市卫生局
年月日
48小时内尸检
医患双方:
鉴于医方与患方医疗事故争议一案。
如需做尸体解剖检验,请在2小时内提出申请,并由申请方缴纳尸检费用,在24至48小时内完成尸检,如因一方拒绝或拖延时间,造成尸检不能进行,影响对死因的判断,一切后果由拒绝或拖延一方负责,特此告知。
12小时内药检
鉴于医方与患方医疗事故争议一案,如怀疑与输液(血)服用药剂有关,请马上提出药检申请书并同意缴纳药检相关费用,在12小时内移送沧州药检所完成药品检验。
如因一方拖延时间致药检不能进行,一切后果由该方负责,告知医患双方。
意见:
意见:
注:
如怀疑因输血引起事故,应请血站人员到场
药检开封协议书
封存医方药品、液体、(血)、器械、容器,经封存送至药检所,在医患双方在场的情况下当场开封,医患双方见证人请签字。
封存药械列表:
名称:
批号数量生产厂家
医方见证人:
患方见证人:
药品封存协议书
医方对患者治疗中所涉及的同批号药品、液体(血)、器械、容器,在医患双方在场的情况下当场封存。
医患双方见证人请签字。
(可另附清单)
液体3瓶、注射液60支、残液(血)全部、注射器10支、输液器10套
尸检申请书
任丘市卫生局:
鉴于医方对患者的诊治造成医疗事故争议一事,为查明患者死因,特申请进行尸体解剖检验,同意缴纳尸检相关费用,请予以受理后联系尸检的有关事宜。
申请人:
(签字并按手印)
上交申请时间:
年月日时
药检申请书
鉴于医方与患方医疗事故争议一事,(医方、患方)怀疑与输液(血)服用药剂有关。
特提出药检申请,并同意缴纳药检相关费用,请予以联系,12小时内移送沧州药检所完成药品检验。
尸检协议书
简要诊疗经过:
要求做尸体解剖检验,特签订此项协议。
1.尸检应在48小时内进行为好
2.尸检中需采集死者部分脏器进行组织学检查
3.提出尸检方必须缴纳尸检费用
4.医患双方是否要求法医在场
申请尸检人或单位签字(盖章)
患方负责人是否同意尸检医方是否同意尸检
答复意见:
答复意见:
签字:
签字:
送达时间:
送达时间:
授权委托书
鉴于医方与患方医疗争议一案,(医方、患方)特委托作为本案的代理人。
负责本案鉴定的全过程。
委托人:
被委托人:
签字按手印(公章)签字按手印
医疗事故技术鉴定书
医方领取证明
2003年9月28日,沧州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对由我局委托的(患方)与(医方)医疗事故争议一案做出鉴定结论。
制作了“沧州医鉴[]号”技术鉴定书。
请医方领取。
如当事人对本次鉴定结论不服,可于收到本鉴定书之日起15日内提出再次鉴定申请,特此告知。
领取人:
年月日年月日
患方领取证明
请患方领取。
医疗事故的赔偿医患双方
告知书
根据《医疗事故处理条例》第四十六条:
发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;
不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
特此告知。
患方负责人:
医方负责人:
沧州市医学会
通知提交医疗事故技术鉴定材料的函
医患双方领取证明
年月日,沧州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对由我局委托的(患方)与(医方)医疗事故争议一案,医学会已受理。
下发了?
?
号医患双方提交鉴定材料的函告,请医患双方领取。
患方领取人:
医方领取人:
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- 双方 告知