二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径Word文档格式.docx
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(1)血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、血型+术前配血。
(2)X线胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者病情可选择的检查项目
(1)血气分析和肺功能(高龄或既往有肺部病史者)、冠状动脉造影(年龄≥50岁;
存在相关危险因素年龄可提前)。
(2)有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
(3)胸部CT、冠状动脉CTA。
(六)预防性抗菌药物选择与使用时机
抗菌药物使用:
根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
(七)手术日为入院7天以内
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物:
二尖瓣成形环。
4.术中操作:
术中使用经食管超声评估瓣膜功能。
5.术中用药:
心脏外科、麻醉及体外循环常规用药。
6.输血及血液制品:
尽可能减少术中输血和血制品的使用。
(八)术后住院恢复≤11天
1.术后早期持续监测治疗,观察生命体征。
2.必须复查的检查项目
(1)血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测;
(2)心电图、胸部X线片、超声心动图。
3.术后用药
(1)抗菌药物使用:
(2)抗凝:
根据所测INR值调整抗凝药用量,根据患者情况确定抗凝治疗方案。
(3)根据病情需要进行强心、利尿治疗。
(九)出院标准
1.体温正常,血常规、电解质无明显异常。
2.引流管已拔除、手术切口愈合无出院禁忌。
3.无需要住院处理的并发症和(或)其他合并症。
4.胸部X线平片、超声心动图证实二尖瓣关闭良好,无相关并发症。
(十)变异及原因分析
1.围术期并发症:
左室破裂、术后二尖瓣关闭不全需二次手术、心功能不全、低心排血量综合征、出血、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病,可能导致这些疾病加重而需要治疗,从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.其他因素:
术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整;
特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院时间延长费用增加。
使用不同的人工瓣膜成形环(国产或进口),会导致住院费用存在差异。
4.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式,治疗费用存在差异。
胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。
二、二尖瓣关闭不全临床路径表单
适用对象:
第一诊断为二尖瓣关闭不全行二尖瓣直视下成形术(或/和)二尖瓣人工瓣环成形术(ICD-9-CM-3:
35.12004,35.33001)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤18天
术前危险因素:
□糖尿病□既往心肌梗死□既往脑卒中□急迫或急诊手术
NYHA:
□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级LVEF:
_____血脂:
_____肌酐:
____
时间
住院第1天
住院第2~6天
(完成术前准备日)
住院第7天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开实验室检查单
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□调整心脏及重要脏器功能
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□住院医师完成上级医师查房记录等
□向患者和/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)
□麻醉医师查房并与患者及(或)家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心外科二级护理常规
□饮食
□术前调整心功能
临时医嘱
□血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析
□X线心脏像、心电图、超声心动图
□根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影、腹部超声检查
长期医嘱(加)
□患者基础用药
□既往用药
□根据会诊科室要求开实验室检查单
□对症处理
同前
□术前医嘱:
□准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣成形或置换术
□术前禁食、禁水
□术前用抗菌药物皮试
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□术中特殊用药
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第8天
(手术日)
住院第9天
(术后第1日)
住院第10天
(术后第2日)
□手术
□向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□麻醉医师查房
□观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理
□住院医师完成常规病程记录
□根据病情变化及时完成病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
□住院医师完成病程记录
□根据引流量拔除引流管,伤口换药
□观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
□特级护理常规
□留置引流管并计引流量
□生命体征/血液动力学监测
□内环境检测
□强心利尿药
□抗生素
□呼吸机辅助呼吸
□保留尿管并记录尿量
□胃粘膜保护剂
□今日在全麻体外循环下行二尖瓣成形术
□补液
□血管活性药
□血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□特级或一级护理,余同前
□复查血常规、生化全套、凝血功能检测
□输血及(或)补晶体、胶体液、静脉营养支持、白蛋白应用(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
□强心、利尿、补钾药物
□拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测
□复查血常规、生化全套(必要时)
□输血及(或)补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□防止皮肤压疮处理
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
住院第11天
(术后第3日)
住院第12天至出院
(术后第4日至出院前)
住院第≤18天
(出院日)
□伤口换药(必要时)
□常规抗凝治疗
□伤口换药或拆线(必要时)
□调整各重要脏器功能
□指导抗凝治疗
□预防感染
□上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
□向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:
抗凝治疗、心功能调整等
□复查血尿常规、生化(必要时)
□镇痛等对症处理
□根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱
□抗凝治疗
出院医嘱
□出院带药
□抗凝指导方案
□定期复查
□如有不适,随诊
主要
护理
□指导患者功能锻炼
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
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- 二尖瓣关闭不全 成形 修复 临床 路径
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